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第九章 介入影像学

第九章聽 介入影像学

第一节聽 介入性超声

介入性超声是现代超声医学的一个分支,在1972年丹麦和美国发明了超声穿刺专用探头后,介入性超声技术广泛应用于临床。介入性超声是指在超声引导下完成的诊断和治疗操作。主要分两个方面:(1)用于诊断:细针穿刺活检;穿刺造影;体腔内扫描;胎儿宫内诊断等;(2)治疗方面:对各种囊肿、脓肿、积液的穿刺引流;手术中超声;对各种肿瘤的治疗;目前国外开展对宫内胎儿的治疗等。介入性超声具有很多优点,因能同步显示穿刺过程的体内情况,随时校正穿刺针位置,穿刺准确性强,合并症少,相对比较安全;与其他介入技术相比费用较低;为某些肿瘤治疗开辟了新途径。
一、超声引导下细针穿刺细胞学检查
近年来超声仪器的开发和诊断技术的进步,使医生能发现体内的各种病变,超声能区分判断病变的物理性质,但不易明确鉴别病变的良性和恶性。通过超声引导下的细针穿刺取得标本供细胞学、细菌学检查,使超声诊断水平明显提高。现临床对肝、胆、胰、脾、肾及腹腔和腹膜后占位性病变等均可作超声引导下的细针穿刺细胞学检查。术前应作凝血时间检查,严格掌握适应症,对有出血倾向,大动脉瘤,肝脏表面的肿瘤、肝包囊虫病等应为禁忌穿刺;急性胰腺炎避免穿刺;腹膜后脓肿穿刺不能经腹腔;腹腔穿刺应避开结肠。术前对病人说明穿刺过程以消除紧张情绪。术后门诊病人应作1-3小时观察。
(一)仪器和探头
目前大多使用高分辨力的超声扫描仪来进行介入性操作。穿刺探头类型有多种,较常见为三种:(1)线阵探头一端加上一个穿刺附加器,用于固定穿刺针并能调节穿刺针进针角度,穿刺针的轨迹能显示于荧光屏上;(2)中心孔型穿刺探头,在探头中央留有穿刺针进入孔,穿刺针能垂直进入人体目标,缺点是不能看到穿刺针尖运动部位,当目标较小时定向不准确;(3)机械扇型扫描探头上加导向器,因探头小能用最小角度和最短距离接近目标,进针方向和声束成夹角,针尖运动过程显示清晰,是目前临床公认最佳引导探头。
(二)穿刺针
细胞学检查采用细针,国产为6、7、8号相当于国际23G、22G、21G,外径为0.6、0.7、0.8毫米,内带有针芯。为防止细针穿刺皮肤及腹壁时弯曲可先用引导针,针号为国际17G、18G、19G,针外径达1.2、1.1、1.0毫米。细针长度一般有15、18、20cm;引导针长7-9cm。
(三)器械消毒
穿刺用探头用环氧乙烷气体消毒24小时或甲醛气体消毒半小时;或者用消毒后的塑料及橡胶薄膜包裹后使用。一般不能用酒精及器械消毒液浸泡,只有少数高密闭性能的探头才能浸入消毒液。穿刺针可用高压、煮沸消毒,也能浸泡在酒精或其他手术器械消毒液内。穿刺用耦合剂也要高压消毒后使用。
(四)穿刺方法
检查者戴口罩、帽子、手术衣,戴好消毒手套。受检查平卧位,局部皮肤严格消毒,铺手术巾,涂消毒耦合剂。用穿刺探头显示清晰目标后,确定皮肤穿刺点后移开探头,作局部麻醉后,先将引导针刺入皮下达腹膜后,再将细针插入引导针,在荧光屏上监视针尖前进的方向,如有偏移可适当调整进针角度直至针尖到达目标。取出针芯用10ml针筒接上后抽吸,可在病灶内快速提升3次,解除负压后拔针并将抽吸物推在玻片上后固定送病检。穿刺时注意避免病人咳嗽和急剧的呼吸。对肝脏肿块穿刺宜先通过一般正常肝组织;对胰腺和肾脏肿块穿刺宜直接进入肿块。由于较大肿块中央常液化坏死;穿刺时应取周边标本。
细针活检的并发症很少因此是安全有效的检查方法。但细针活检检查有其局限性,对恶性肿瘤难以作出确切的组织学分类,仍有报道对肿瘤有10~20%假阴性,因此阴性结果不能除外肿瘤的诊断。
二、超声引导下组织学活检
超声引导下组织学活检是在细针细胞学活检基础上发展而来,由于改进了针尖和针芯使取出的标本能够满足组织学检查的要求。仪器和探头及病人术前准备与细针细胞学活检相似,组织学活检针有手动和自动两种,活检针可粗可细从14G~21G,可根据临床不同需要选择不同的活检针。
一般操作同于细针活检,当活检针到达肿块的边缘停针。如果采用手动式活检针,则提拉针栓后迅速将针推入肿块内2~3公分,停顿1、2秒钟后旋转针360°以离断组织芯后出针,将组织芯呈直线状推在滤纸片上后置福尔马林液中固定后送病理检查。自动活检装置只要按动板机便自动完成组织穿刺切割,旋转后退针。自动活检技术较手动式活检操作简便,获取组织质量高,便于作出可靠的病理学诊断。应当承认,因组织学活检针较细胞学活检针粗,出血并发症的发生率相对增加。术后应观察患者的血压和脉搏情况1~4小时,一旦有出血情况应住院治疗。
三、治疗性介入性US
(一)经皮肝穿刺胆汁引流术
超声引导下经皮肝穿刺胆汁引流术主要适用阻塞性黄疸,不能切除的胆管癌、胰头癌、壶腹部癌、化脓性胆管炎等危重病例。术前准备穿刺针17~18G,导丝及7~8F引流管,前端有侧孔。当穿刺针在超声监视下进入扩张的胆管后,拔出针芯能抽出胆汁后放入导丝到达梗阻部位后退出穿刺针并放入扩张导管,再放入引流导管,出皮部位用缝线固定以防脱出。术后观察胆汁引流量并查有无腹膜刺激征,并应用抗生素和抗出血药物。主要并发症胆汁漏,胆汁性腹膜炎,出血等。
(二)囊性肿块的超声引导下穿刺治疗
肝、胰、肾及卵巢好发囊性肿块,当肿块直径超过5公分以上,对正常组织有压迫,或患者年龄大不能接受外科手术,可在超声引导下作囊肿穿刺抽液和硬化治疗有助于改善和缓解症状。仪器及器械同前,操作方法和细胞学活检相似,在超声引导下穿刺抽出液体后可注入无水酒精使囊肿壁硬化,无水酒精注入量视抽水液多少定,一般约为抽出液体量1/3,停留10~15分钟后再将酒精抽出。一般治疗2~3次,观察半年大部分囊肿均能明显缩小和消失。
(三)腹部脓肿引导穿刺和置管引流
腹部脓肿是一种常见疾病,尽管应用大量抗生素因未充分引流脓液常后果严重。超声引导下的腹部脓肿引流术简便、安全现已在临床普遍使用,治疗效果可达85%。丹麦Holm等的操作方法是在超声引导下穿刺脓腔,抽吸脓液后用生理盐水及抗生素反复冲洗,较小的脓肿1~2次治疗后即能治愈。较大的脓肿可留置多孔的引流管,导管外端接引流瓶,并逐日更替抗生素冲洗,直至脓腔消失。留管期间每天用生理盐水冲洗2~3次,保持导管通畅。对于膈下脓肿作穿刺时注意肺和横膈;对腹膜后脓肿穿刺途径应选择后背或腹部侧方,不应从腹腔进入以免腹腔受到污染。
(四)肿瘤的超声介入治疗
肿瘤的超声介入治疗即在超声引导下向肿瘤内注射无水酒精,抗肿瘤药物及干扰素等,对手术不能切除的巨块型肝肿瘤或转移性肿瘤有一定的效果。优点是全身反应较静脉注射化疗药的毒副反应轻,而肿瘤局部药物浓度高,可提高化疗的效果延长肿瘤病人生存期。操作方法与以上相似,穿刺针进入肿瘤后即可注入无水酒精或抗肿瘤药物。因药物对正常组织损伤大,一定要明确针尖位于肿瘤内方能注射。目前国外应用125I同位素微粒在超声引导下放入肿瘤部位,使肿瘤得到高剂量的放射线照射,主要适用于对放射线敏感的肿瘤。
(五)介入性超声在产科的应用
在超声引导下对妊娠子宫的羊膜腔、胎盘胎儿的某部分进行穿刺,以达到某些诊断的目的。应用超声监视可避免穿刺盲目性,减少对胎儿及附器造成伤害,提高穿刺成功率。对需要作中期引产患者,临床一般无需超声作定位即能注入药物。但当羊水过少,超声监测下穿刺准确性会提高。为早期发现某些遗传性疾病需对染色体进行分析,在超声监测下对胎盘绒毛可进行活检。国外已开展对宫内胎儿在超声引导下脑积水穿刺减压,对尿道闭锁引起的泌尿系系梗阻进行穿刺减压或置管引流术能改善胎儿预后,待胎儿出生后再进行手术。目前国内尚少开展这类治疗。


第二节聽 介入性CT

CT引导下经皮活检和介入性治疗是介入放射学范畴之一。自1976年Hagga等首次采用CT导向穿刺活检以来,经过20多年的发展,介入性CT已广泛应用临床各部位疾病的诊断与治疗。
一、设备和器械
(一)CT机
CT发展迅速,在结构和性能上均有很大的改进,已发展至第五代CT。但对我国而言,第三代、第四代CT目前应用较普遍,适用于全身各部位作CT扫描和介入技术。
(二)穿刺针
经皮穿刺针可分三类:抽吸针、切割针和骨针。穿刺针的选择主要根据活检的部位、肿块邻近的组织结构和病变的特性而定。抽吸针主要应用于肺、淋巴结、胰腺和腹部肿块等部位活检以及肝肾囊肿、肝脓疡穿刺引流等。切割针较粗,可获得较多的组织学标本,提高成功率,但对组织损伤性较大,并发症较多。骨钻针多用于脊柱和管状骨以及成骨性病变的活检。自动弹簧活检针又称活检枪是近年来报导的一种新型的活检工具。穿刺针的选择还与穿刺针管径粗细有密切关系。一般而论,应提倡19~20G针穿刺,20~22G针为安全针,穿刺活检标本为细胞学检查;18G针穿刺活检可获得较多的组织标本,属于病理组织学检查,但并发症多,粗口径针和切割针不宜用于多血病变或疑为血管病变的穿刺。
(三)其它
介入性CT常用的器械和设备还有如引导钢丝、导管、扩张器、定位器、针管、明胶海绵及无水酒精、尿激酶等特殊用途的药品。CT室内还应备有供氧设施、肾上腺素等常规急救设备和药品。
二、适应证和禁忌证
适应征和禁忌征是相对的。近年来活检靶区不断扩大,活检部位几乎可以达到人体的任何部位、器官。以前认为血管瘤、血管性病变包虫病和凝血障碍患者是活检的禁忌证,现已突破此禁区。海绵状血管瘤和有凝血机制障碍者活检时应用明胶微粒栓塞穿刺行径,可有效地减少出血危险性。包虫病现也不列为穿刺禁忌证,现有不少包虫病穿刺抽吸注入硬化剂治疗的报道。处于急性炎症期的感染病变及嗜铬细胞瘤不宜行穿刺活检。
三、穿刺技术和方法
(一)中枢神经系统穿刺技术
首先将颅脑立体定向架安装在CT扫描床上。病人取仰卧位,固定头颅前作CT常规扫描,选择最佳靶点,根据靶点所在CT扫描图像测算靶点三维坐标。经颅骨孔将脑针插入颅内靶点,再次作CT扫描核实。脑活检采用多点取样,脑活检不作涂片,标本放置于福尔马林试管内送病理检查。
(二)胸腹、肌肉、骨骼系统穿刺技术
根据病变的位置取适当的体位作CT常规扫描。选择最佳层面,选好穿刺点,置一金属物于该点皮肤,再次作CT扫描核实。用光标在CT显示屏上模拟测出进针距离、角度和最大深度。常规皮肤消毒、局麻后,令病人屏住呼吸进行穿刺。针尖接近病灶边缘时再作CT扫描核实,若需要可作适当调节。让针尖按预定方向、深度进入病灶活检取样。具体的操作过程中应注意以下几个环节:
1靶点的选择:(1)尽量选择病变最大层面为穿刺最佳层面;(2)避免穿刺肿瘤坏死区、出血区;(3)伴有胸(腹)水、胸膜肥厚时靶点应位于前述区域以外的软组织密度区;(4)胸膜病变穿刺前可注入少量空气,使脏层壁层分开以显示增厚的结节影为靶点;(5)肺部炎性病变有时无明确的靶点,可将针尖放置于炎性浸润区注射2~5ml无菌生理盐水,然后立即抽吸,亦可取得炎性标本。
2 穿刺途径聽 穿刺层面以病变中心层面为佳。穿刺点选择原则为进针点到病灶的最短距离,即垂直距离或水平距离,应注意避开较大的血管、胆管、神经、骨骼及叶间裂、肝占位病变肝包膜膨隆处、结肠等特殊部位。尽量避免成角穿刺。穿刺路径主要根据病变位置而定。一般而言,肺和胸壁病变可选前入路,后入路及侧方入路。前纵隔病变采用胸骨旁入路。后纵隔病变采用椎体旁后入路,中纵隔右侧、上腔静脉前方病变采用右前胸骨旁入路,病变位于气管右侧和气管后取右后椎体旁入路。病变位于上纵隔胸腔入口可采用前入路或后入路,或经锁骨上气管旁入路。隆突下肿块采用右后椎体旁入路。肺门区病变可采用标准前入路或后入路。肝脏近膈面的病灶,根据膈肌前高后低的解剖特点,宜采用胸及腰横突水平的以下避开胸膜和膈肌进针,仰卧体位向头侧作倾斜进针。肝脏其他部位的病灶原则上遵循最短垂直径线进针。胆囊病变穿刺多采用直线斜向进针,应避开肝裂。肝内胆管采用侧方水平进针。胆总管采用前壁中线偏右侧进针。胰头病变的进针点为中线偏右,胰体病变多为中线垂直进针,胰尾病变则为左侧水平或斜向进针。脾脏病变多采用侧方入路。肾脏病变多采用后入路,或侧方进针。肾上腺采用侧卧位后入路,应尽量避免侧方进针或仰卧前方进针。腹腔盆腔病变穿刺多采用仰卧位前入路,亦可采用后入路或侧方入路,应避开胃、结肠、胰腺、脾和大血管、胆总管等,小肠曲有时难以避开,用细抽吸针穿过小肠曲是允许的。腹膜后腔病变穿刺多采用后入路,尤其是脓肿穿刺不能经过腹腔。淋巴结穿刺要注意避开血管及实质器官。颈椎穿刺多采用前侧路于咽和颈动脉之间进针,亦可用后侧路经椎弓根做活检。胸椎多取后侧入路,进针角度20°~30°经椎肋关节的椎体后外缘。腰椎取后侧路,进针角度为45°~70°,平均为60°。四肢骨活检要避开血管、神经,从较薄骨质处进针。扁平骨多取斜向进针。滑膜活检时以滑膜增生最明显处为靶点,避开血管、神经、骨骼进针。穿刺之前可应用光标在CT机显示屏上模拟穿刺路径,并利用CT扫描复核或纠正实际穿刺途径。
3 穿刺体位聽 穿刺体位根据病变部位、穿刺途径而定。以方便实施预定穿刺途径的操作为目的。常见的穿刺体位有仰卧位、俯卧位、侧位,有时可取坐位,或抬高身体局部。
4穿刺针选择聽 根据病灶的大小、质地、深浅及与周围组织的关系选择合适穿刺针。原则对表浅且大的肿块、组织标本需要量较多的病灶穿刺应选用粗针(直径超过1.0cm);在能达到穿刺目的及病检所要求的标本的前提下,提倡使用细抽吸针(19G~25G)。细针广泛应用胸腹各部位的穿刺,对于富血管病变、血管性病变及出血倾向患者细抽吸针当为唯一选择。肺门、肝脏、纵隔、胰腺、肾上腺穿刺也多采用细抽吸针。对于质地较硬的实质性肿块,当细抽吸针难以抽吸标本时,可用粗的抽吸针试穿,或改用切割针和活检枪以获得标本。对临床要求作出病理组织学分类的病变(肿块)则需用较粗的穿刺针或切割针。成骨性病变及或穿过骨皮质者则应采用骨钻针。
5 穿刺活检方法聽 较常用的穿刺活检方法是抽吸法、切割法和骨钻法。(1)抽吸法:抽吸法是当针尖达到活检部位后,将针芯取出,接上10ml注射针筒作负压抽吸。抽吸时操作者一手握针筒,另一手提拉穿刺针作上下0.5~1.0cm范围穿刺,提拉穿刺时应作多点或扇形取样,同时旋转穿刺针,保持针筒负压。穿刺完毕后,拨针时应停止负压;(2)切割法:切割法是将穿刺针插入合适位置后,将切割针头的针芯向前推进0.5~1.0cm,回拉并旋转切割针头,取部分病变组织后拨针;(3)共轴针法:由导引针和抽吸针组成。导引针为19G或22G,长度为10cm或15cm;抽吸针为22G、23G或25G,长度为15~20cm。要求二者相配匹。先用导引针插入靶点的周围,然后将抽吸针置于导引针内插入至靶点内,用抽吸针吸取标本,之后拨出抽吸针保留好导引针,将抽吸针内的标本做成涂片或置于小试管中,再将抽吸针插入导引针采取标本,这样可多次进行抽吸,保证取得足量的标本。最后如有必要还可以用导引针做切割活检;(4)并列针法:先用细针穿刺到病灶内,之后再用另一穿刺针插入病灶内,两针相距为0.5cm~1.0cm。
(三)CT引导下的血管内介入
1 CTA和CTAP聽 是将CT与血管造影技术相结合的检查方法(详见第六章CT检查方法部分),对肝脏小病灶的敏感度很高。
2经皮肝穿刺门静脉插管聽 该技术可在CT引导下进行,在腋中线7~9肋间或剑突下2cm切一小口,用Chiba穿刺肝内门脉分支,成功送入PTCD套管针,沿套管送入导丝于门脉主干,即可插入导管。此项技术在临床诊断上主要应用为采取门静脉血样(PVS)测定胰岛素或胃泌素浓度和门静脉栓子穿刺活检;在治疗上可用于进行门脉栓塞术、肝内门脉分支栓塞术、门脉内药物灌注(如溶栓、化疗、胰岛素和葡萄糖等)及门静脉内细胞移植等。
(四)治疗性介入性CT
CT引导不仅用于中枢神经系统、胸腹及骨骼肌肉病变的穿刺活检,而且还用于病变的介入性治疗。对在透视或超声引导下介入性治疗困难者,尤其是中枢神经系统运动系统,肺纵隔病变,CT引导更显示其优越性。
治疗性介入性CT主要应用于脓肿的穿刺引流、置留引流管,囊肿的穿刺抽吸及硬化剂治疗,血肿或聚积液体穿刺抽吸引流,神经阻断术以及在CT引导下肿瘤的介入性治疗(如酒精疗法、电化学疗法、射频毁损法及经皮切除等)和经皮穿刺椎间盘切除术,经皮穿刺化学髓核溶解术。其操作方法与X光机或超声引导下的介入性治疗相类似(请参看相关章节)。
四、并发症
CT介入技术安全有效、并发症少。但CT介入技术不可避免引起某些并发症。
1 气胸聽 是胸部介入技术常见的并发症之一,亦可见于肝左叶病变和胸椎病变的穿刺。气胸发生率高低与病灶部位、穿刺针型号、穿刺技术熟练程度等因素有关。少量气胸时,可严密观察保守处理;大量气胸症状较明显时,需请外科医生会诊处理。
2 出血聽 是介入技术较常见的并发症,多发生于活检后3~72小时。穿刺前应作出血时间、凝血时间、血小板计数和凝血酶原时间测定,对有出血倾向者应采取有效的预防措施或治疗措施。穿刺前作增强扫描清楚显示血管,这样有助于避免损伤血管。
3 感染聽 感染是可以预防的,介入器械严密消毒,有关人员严格执行无菌操作规程等。必要时可在术后或术前行抗感染治疗。
4 肿瘤的播散和种植聽 这种情况极为罕见。多数学者认为穿刺介入技术不会引起肿瘤播散和种植。

第三节聽 磁共振介入

磁共振介入(Interventional聽 MR)是一个崭新的概念,现在还处于早期发展阶段。目前讨论的磁共振介入主要包括以下领域:图像引导下的手术;MR引导下的活检;MR引导下的内窥镜检查;MR监视下的切除手术和血管内介入。
磁共振介入需要特殊的设备和特定的技术。开放式磁共振机和非磁性器械、设备的应用,使低场磁共振引导下的介入技术相对较早地应用于临床。最近几年,高场下磁共振介入已经开始起步。新的高场MRI成像系统与血管造影机相组合。该系统检查床较一般MRI检查床更长,可使病人移动至磁体周围磁场之外的常规设备中。医生站在磁体对面的被称为“手术坑”的下凹区域内在扫描床的高度进行各种操作。
几乎所有的磁共振介入均需快速成像技术。使用的技术有T1加权3D快速干扰GRASS(一种梯度回波技术),或快速自旋回波T2加权扫描等。其中“局部定位扫描”(LOLO技术)序列通过快速自旋回波及放大的FOV,扫描时间为50~200ms/幅(128~256矩阵)。采用这种技术可获得所谓MR透视,即每秒钟获得若干幅图像。这种技术在实时跟踪活检针或导管应用方面有广阔的前景。
磁共振介入的操作方法,与相应X光机或CT机引导下的介入操作方法相仿。而且由于磁共振成像的优势,介入操作过程更加精确可靠,甚至能够开展X光机、超声、CT机引导下尚不能开展的工作。有报道认为,在MR引导下,可以更安全准确地切除整个颅内肿瘤;传统的立体定向手术可以被大大简化,并可能逐步为MR引导下介入所取代。
聽聽聽聽聽聽聽聽聽聽聽聽聽聽 (徐培萱聽 王聽 苇)


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