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第八章 骨骼,肌肉和软组织

第八章聽 骨骼,肌肉和软组织

第一节聽 检查方法

一、US检查方法
(一)仪器条件
现用于腹部的超声仪均可用。探头频率选择:深部及骨病变多选用3.5MHZ;表浅组织、肌腱、半月板、血管、神经、婴幼儿及手术中探测,多选用7.5~10 MHZ。
(二)探测方法
一般检查时无需特殊准备,探测关节时一般取中间位,伸直位便于纵向扫查,必要时用屈曲、内收或外展及内外旋位等。探测上下肢长骨、椎管、髋关节及膝、肘关节屈侧等易与探头密切接触的部位,可用直接探测法;对有骨突起、指(趾)、表浅肌腱等不易与探头密切接触的部位或欲观察病变与皮肤及皮下组织的关系时,探头与皮肤间用预导水囊、超声专用的耦合垫。对称肢体和解剖部位应进行对比扫查。在肌肉和肌腱的探测过程中,应配合主动或被动运动进行动态观察,有利于发现病变和定位。
二、CT检查方法
1 不需要特殊扫描前准备。
2 通常扫描平面应与检查区域垂直,必要时可倾斜为描架或垫高检查部位。
3 多采用CT平描,层厚1.0cm。对于细小病变,关节检查或需图像重建者多采用层厚0.5cm或0.2cm。扫描间隔多采用1.0cm,细小病变的检查可采用无间隔扫描。
4 是否使用造影剂应根据病情而定,例如需要了解肿瘤血供、四肢血管或血供情况均可作增强扫描。关节检查尚可在关节腔内注入气体或碘剂以更好地显示关节解剖和病变。
三、MRI检查方法
1 不需要特殊检查前准备。
2 病人体位无特殊要求,但应保持舒适以免移动。
3 扫描参数选择:常用SE序列,可加用GR序列及脂肪抑制技术等。为区分肿瘤和瘤周水肿可采用重度T2加权像。
4 扫描方位选择:冠状位和矢状位扫描较全面显示长骨病变及肢体血管。横断位和冠状位可进行双侧直接对比。
5 表面线圈的应用:它可以提高采用的信噪比,改善图像质量和分辨率并缩短检查时间。

第二节聽 正常影像学表现

一、正常US表现聽聽聽聽聽聽聽聽聽聽聽
(一)皮肤皮下组织
皮肤呈线状强回声,厚度为1.1~4.3mm。皮下脂肪为一较厚略低于皮肤的强回声带。
(二)肌肉
纵切面,肌纤维为低或中等回声。筋膜、肌外膜、肌束膜及其间的薄层脂肪和结缔组织显示为较强的线条状回声,排列有序,呈羽状或梭形。横切面,每条肌束略呈圆形,双凸透镜形,肌纤维呈中等回声,中间可见网状及点状强回声。
(三)肌腱
纵切面,肌腱内部呈线状多层结构,回声中等,被膜为光滑线状强回声。腱鞘及腱旁结缔组织为极薄层状低回声,横切面腱呈圆形、半月形,边缘清楚,内部有均匀点状高回声。
(四)骨骼
在成人,仅可见探头侧骨皮质,为连续性良好,平直光滑、致密的强回声带,其后为声影。骨髓腔及骨膜不能显示。骨松质多为中等回声。
(五)关节
共同点为:两骨端骨皮质为薄而光滑的强回声带,表面软骨为低回声,边缘光滑完整。关节腔为带状无回声。关节囊为带状强回声。关节滑囊甚薄,回声低于关节囊。正常时两者不易分开。半月板为楔形,楔尖向关节内,底向外,内部为均匀中等或高回声,边缘光滑与关节软骨面分界明显。
(六)腰椎管
斜矢状切面,由两条平行,各由五个短带状强回声构成,后方一列为椎板反射,前方一列为椎体后面反射,两回声带间暗带为椎管。横切面,硬膜囊为圆形或椭圆形无回声区,其中有时可见马尾神经点状回声,硬膜及其外的脂肪呈环状强回声,两侧可见神经根管暗带。颈椎管横切面图与上述相似。
二、正常CT表现
(一)软组织
肌肉为软组织密度,CT值40Hu左右。肌肉间、血管周围及皮肤下脂肪为极低密度组织,CT值在-50Hu以下。血管平时为软组织密度,增强后呈显著强化的圆点或条状高密度影。
(二)骨骼
骨的形态各异,大致可分为长骨、短骨、扁骨和异形骨,但骨的结构大致相同。骨皮质圆形极高密度的环状,CT值达数百至1000Hu以上。其厚度因人、因部位而异。内缘可略不整齐而外缘较光整。骨髓的脂肪含量较高呈均匀低密度区。骨小梁呈纵横交错的网格状高密度。正常情况下CT图像不能显示骨膜。
(三)关节
关节的CT检查需薄层扫描技术,一般采用2mm,厚度横断扫描,必要时需作矢状位和冠状位重建。
关节腔在重建图像上显示为低密度间隙。膝关节半月板显示为轮廓光滑的“C”形或“O”形结构,CT值在70~90Hu之间。关节面为高密度骨密质结构。关节面的关节软骨在CT上不能显影。关节周围韧带与肌肉相仿。
三、正常MRI表现
除横断面扫描外,MRI还可以进行冠状位和矢状位成像,较好地显示骨骼全貌及关节细微结构。MRI具有良好地软组织对比度,各种正常组织结构的信号变化如下表:

2-8-1正常骨骼肌肉的MRI信号

T1加权

T2加权

韧带、纤维囊

透明软骨

纤维软骨

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稍低或等

中等

较高

较高

较高


第三节聽 疾病影像学表现

聽聽聽 一、骨折(Fracture)
骨折的检查历来以普通X线检查为首选。对某些特殊部位如脊柱、肩等处的外伤CT和MRI是对X线良好的补充,有助于全面了解骨折线、骨碎片、移位情况及对邻近结构如脊髓、韧带影响。
[US表现]聽
1 新鲜管状骨折聽 纵切面,骨折区骨皮质回声带连续性中断、错位和分离,断端间隙及其周围为无或低回声区。软组织厚度增加,回声减低。
2 粉碎性骨折聽 骨折断端间可见游离的斑点状或块状强回声,其后常伴声影。
3 嵌插性骨折聽 骨折区无骨皮质回声中断,仅见骨皮质不光滑,角状变形,并有不规则回声增强。
4 骨折愈合过程聽 在骨折断端两侧,钙化不全的骨痂呈低回声或不规则较强回声(骨痂钙化);骨膜增厚隆起,局部呈梭形膨大;钙化、骨化完成后,局部体积变小,回声强度接近正常。
[CT表现]聽 骨折在CT上多表现为骨皮质断裂,骨折线呈低密度,边界锐利。嵌入性或压缩性骨折CT可显示线状或带状密度增高区。CT可良好地显示骨碎片的数目和位置。必要时可行冠状或矢状位重建以全面观察骨折情况。骨折周围可有局部血肿,表现为边界清楚或不清楚的高密度区。关节囊内出血则可见关节囊肿胀,关节囊内密度增高。
骨折愈合过程中,纤维性骨痂呈低密度,不易区分,骨样骨痂表现为原骨折线处骨皮质周围软组织内不定形的高密度影,内缘与骨皮质相连。
[MRI表现]聽 急性期骨折T1加权像见线样低信号,T2加权像呈高信号,边缘模糊,骨皮质低信号带中断。陈旧性骨折骨折线T1和T2加权像均呈低信号,塑形期骨髓腔中断,表现为高信号的骨髓内出现线样或不规则低信号。骨挫伤是因外力作用使骨小梁断裂,髓质骨内出现水肿和出血而骨皮质尚连续,MRI表现为T1加权像不规则低信号区,T2加权像呈高信号,边缘模糊,而骨皮质低信号带仍连续。MRI还能较好地显示软骨骨折。脱位性软骨骨折多见于已钙化的软骨,软骨片游离,在关节内则形成游离体,T1和T2加权像均呈低信号,卵圆形边缘光滑。嵌入性软骨骨折多见于年青人,MRI表现为软骨断裂,T2加权像低信号的软骨中见高信号影。骨折常伴发软组织挫伤,表现为软组织不规则长T1和长T2信号影,伴有出血时则在T1和T2加权像均呈高信号。
二、半月板损伤(Meniscus Injury)
半月损伤多由于膝关节急剧运动时半月板的运动与股骨、胫骨运动不协调所致,亦可由于长期慢性膝关节劳损所致。我国和日本人外侧半月板容易损伤。欧美人则内侧半月板容易损伤。另外盘状半月板较形态正常的半月板易招致损伤。
[US表现]聽
1 半月板完全裂伤,间隙较宽,可见两个线状强回声,其间并有一线状低或无回声带;裂隙较窄或不完全裂伤,仅显示为一线状强回声。
2 半月板合并退行性变,内部出现不均匀强回声。
3 半月板边缘剥离或与关节囊及侧副韧带分离时,边缘区出现低回声缝隙。
4 半月板囊肿,关节腔内出现有强回声壁的无回声肿物,并向关节外突出。
5 急性半月板损伤,常合并关节积液、软组织肿胀、髌上滑囊积液或聽 窝囊肿。半月板破碎剥离,形成关节游离体,可随关节运动而位移。
[CT表现]聽 半月板撕裂在CT上表现为撕裂部位出现一处或多处低密度区,可呈线状或形状不规则。桶柄样撕裂较多见。典型表现为半月板中间部分自前向后的纵行低密度影。除密度变化外,半月板的形态异常如内侧半月板后角变窄以及外侧半月板典型的“O”形消失均为撕裂征象。但两侧半月板底部由于滑膜隐窝部分容积效应可致密度减低以及外侧半月板内侧与聽 肌腱之间正常即表现为低密度,应注意与周围撕裂相鉴别。
[MRI表现]聽 半月板慢性损伤后可发生变性和撕裂,急性损伤可导致半月板撕裂。正常半月板在MRI上表现为低信号,矢状位呈三角状,轴位上呈双盘状。损伤后的半月板内粘液样物质增多,表现为正常低信号的半月板内出现高信号,根据MRI影像表现和病理对照半月板损伤可分三级。Ⅰ级损伤在半月板内出现点状或小结节状高信号,这种信号局限在半月板内部,而不延伸至关节面边缘,该区域组织学改变为软骨细胞丢失和粘蛋白退变。此级损伤临床上可无症状,只代表半月板的退变。Ⅱ级损伤半月板内出现水平走行的线状高信号,它可延续至半月板与关节囊交界处,但不延续到半月板的上下关节面。此级损伤半月板退变加重。Ⅲ级损伤半月板内高信号呈垂直状或斜行走行,一直延伸到关节面。它可以是慢性退变导致的撕裂,也可以是急性损伤所致的撕裂。
MRI诊断半月板变性和撕裂的敏感性,特异性和准确性均在90%以上。但是值得注意的是聽 肌腱滑囊显示为垂直或倾斜的高信号影,加上部分容积效应,易误认为是外侧半月板后角内的异常信号;膝横韧带与外侧半月板前角连接部在矢状位图像上可显示为外侧半月板前角内高信号裂隙,可误认为是半月板撕裂,所以多方位,薄层扫描和适应增加FOV(矩阵)在膝关节检查中有重要意义,有助于降低阳性率。
三、化脓性骨髓炎(Pyogenic Osteomyelitis)
化脓性骨髓炎多由金黄色葡萄菌引起,往往继发于其它部位的化脓病灶,感染途径有血源性感染,开放性骨折及邻近器官的蔓延等。临床症状有寒战、高热、局部红肿热痛及白细胞升高等。
[US表现]聽
1 急性骨髓炎
(1)骨膜下或骨周探到脓肿带状无或低回声区,骨膜被掀起呈拱形并增厚,脓肿与骨皮质间无其他软组织存在。
(2)软组织肿胀增厚,有时可探到脓肿无回声或低回声区。
2 慢性骨髓炎
(1)骨皮质回声带不规则增强,凹凸不平,骨瘘孔处局限性回声中断或缺损。
(2)死骨形成,分离的死骨为游离的点状、带状或块状强回声,其周围被高回声的新生骨“包壳”和低回声感染性肉芽组织包绕,其后常有声影。
[CT表现]聽 急性期骨髓腔内水肿、充血可使骨髓腔内密度增高。周围软组织肿胀,肌间隙模糊。亚急性期骨质破坏在CT上表现为低密度区,骨膜反应表现为围绕在骨皮质的高密度影,周围软组织有时可见液性低密度区。慢性期在低密度破坏区内见高密度死骨,骨膜反应更为广泛明显,修复期骨皮质增厚,骨髓腔内密度增高,甚至完全闭塞。Brodie脓肿CT上表现为局限性低密度的骨质缺损区,边缘围以高密度硬化带。
[MRI表现]聽 MRI对化脓性骨髓炎较敏感,能较早地发现病变。SE成像骨髓呈高信号,对骨髓炎性水肿检出不敏感,但可清楚显示皮下血管开放增多,肌间隙内出现少量长T1长T2积液。脂肪抑制成像或GR序列等则可敏感显示低信号的松骨髓内出现斑片状高信号影,边缘模糊不清,或有皮下脂肪内信号不均匀提高。病变进一步发展SE T1加权像病灶呈相对低信号区,T2加权像上信号提高,重度T2加权像上呈相对高信号,边缘模糊,病变区常连续,偶尔跳跃。骨膜反应一般在T1和T2加权像上呈低信号,与骨皮质不易区分,冠状位和矢状位成像可见骨表面低信号带厚薄不均,边缘不光滑。偶尔其中可见混杂的高信号影。周围软组织肿胀明显,脂肪间隙变模糊。
慢性期骨髓炎骨皮质不均匀增厚,T1和T2加权像上均呈低信号。死骨多呈低信号或高低混合信号。周围肉芽组织增生在T1加权像呈相对低信号,境界较清楚,T2加权像呈高信号与骨髓不易区分。在脂肪抑制序列成像上显示更清楚。当有窦道形成时,可见管道状结构贯通至皮肤,T1加权像上呈中等信号,T2加权像上信号提高,管道宽厚可以不一。窦道内有脓液时,T1加权像呈稍低信号,T2加权像呈明显高信号。
当机体抵抗力较强时,化脓性感染可以局限,形成慢性骨脓肿即Brodie脓肿。脓肿周围骨质增生硬化带在MRI上表现为环形低信号带,多局限在骨质内而不侵犯骨皮质,中央脓液T1加权像呈稍低信号,T2加权像呈明显高信号。
四、骨与关节结核(Tuberculosic of Bone and Joint)
骨与关节结核是结核杆菌主要经血行引起的继发性慢性感染性疾病。95%继发于肺结核。临床表现除有低热、盗汗、疲倦等以外常有畏寒、高热等全身中毒症状。
[US表现]聽 超声可用于椎体尤其腰椎结核检查,腰椎结核超声表现为:
1 椎体改变聽 病变椎体前缘骨皮质回声凹陷或缺损,高度变小。骨质破坏区为低回声,其间可见不规则点状强回声。前纵韧带拱起,其后出现无或低回声暗带。
2 冷脓肿形成聽 在一侧或两侧椎旁,出现大小不等的无或低回声区,脓肿内容在重力一侧沉积,可见密集点状高回声,其中死骨为斑状强回声。在适当的平面上,可见脓腔与病变椎体相通的窦道。在腰大肌前及髂窝等处形成流注脓肿。
3 较大的髂窝脓肿,特别是右侧有时压迫输尿管,可出现同侧肾盂积水。
[CT表现]聽 CT能清楚显示结核所致骨质破坏的低密度区,破坏区内见较小的死骨常为多发的小斑片状高密度影。破坏区边缘有时可见厚薄不一的骨质密度增高带。累及关节的结核可见关节面骨质毛糙,虫蚀样缺损和关节囊积液等。脊柱结核椎体甚至附件骨质破坏,多有死骨,有时呈碎屑样改变。椎体变扁,椎间隙变窄甚至消失,椎旁脓肿及软组织内高密度钙化影均为脊柱结核的特异性征象。CT增强扫描骨质破坏的低密度区可有不规则轻度强化,脓肿周缘有环样强化。
[MRI表现]聽 骨结核最常见发生部位是脊柱。脊柱结核分中心型、边缘型和附件型,T1加权像呈低信号,T2加权像呈高信号。脊柱结核常累及相连续的两个或两个以上椎体,相邻椎间盘受侵犯,早期表现为T2加权像椎间盘边缘异常高信号,晚期椎间隙变窄,椎间盘变扁甚至显示不清,此时椎体形态多变扁,相邻椎体融合脊柱畸形等,椎旁性脓疡形成是脊柱结核很典型的征象。胸椎结构脓肿常局限于椎旁,腰椎结核脓液常沿筋膜间隙流注,形成腰大肌脓肿或腹股沟部、聽 窝部脓肿,颈椎结核常形成咽后脓肿。脓肿在T1加权像上呈中等信号,T2加权像上呈高信号,由于脓肿附近肉芽组织增生明显,与周围肌肉筋膜广泛相连,故脓肿边界多不清楚呈流注状。少数病例脓肿边缘可见线样低信号带,可能为脓肿壁。值得注意的是脊柱结核脓肿常沿椎体后方在椎管内流注下行,加上肉芽组织增生和移位碎骨片常使硬膜囊和脊髓受压。静注Gd-DTPA后扫描,受累椎体、椎间盘、脓疡边缘及增生的肉芽组织强化。
关节结核以膝关节和髋关节最常见,而且以滑膜结核多见。早期主要表现为滑膜增厚,关节间隙增宽,关节间隙内见长T1长T2水样信号影,膝关节髌上囊,髌下囊等关节囊内亦可见积液。随病程进展,滑膜出现干酪样结节,肉芽组织增及炎症水肿等,滑膜信号不均匀可见多个结节状信号影。滑膜结核进一步发展可导致关节软骨破坏,关节面骨端骨质破坏,表现为关节间隙变窄,关节面骨端非承重部位T1加权像见虫蚀状低信号影,T2加权像上呈稍高信号。骨质增生和骨膜反应较少见。有时可见较大软组织脓肿,T1加权像呈低信号,T2加权像呈明显高信号,可穿透皮下组织及皮肤形成窦道。晚期,关节结核可侵犯关节囊、韧带及半月板等,MRI表现正常关节结构消失,被混杂长T1长T2信号影代替。可伴发关节脱位或半脱位。由于MRI多方位成像,观察范围较广泛,可以较全面显示关节结核各期改变。
[鉴别诊断]聽 脊柱结核常需与脊柱转移瘤相鉴别。结核常累及相邻椎体、椎间盘受累椎间隙变窄;转移瘤多呈“跳跃”性发病,椎间盘不受累。结核可形成椎旁脓肿,软组织内可有钙化,转移瘤可在椎旁形成软组织肿块但不会形成脓肿,多无钙化。结合既往结核或者恶性肿瘤病史以及发病年龄,临床表现均有助于鉴别诊断。
五、骨缺血坏死(Ischemic Necrosis of Bone)
骨骼的血液供应受阻中断可以引起骨坏死,发生于骨骺—干骺端者称为骨缺血坏死,发生于骨干—干骺端者称骨梗塞。引起骨坏死的原因很多,诸如长期应用肾上腺皮质激素、外伤、减压病、X线大剂量照射、镰状细胞贫血及Caucher’s病等。骨缺血坏死可见于任何骨骼,最常见于股骨头。其病理过程分三个阶段:坏死期、修复期和愈合期。
[CT表现]聽 坏死期早期CT上可无明显表现,随着病程进展,股骨头小梁的星状结构变形或消失,小的死骨表现为股骨头内高密度影。修复期增生的肉芽组织在CT上呈低密度区,有时在关节软骨下可见新月形低密度形。愈合期股骨头出现囊变、硬化及骨质疏松。囊变区多较小,呈境界清楚的水样低密度区,境界清,形态规则或不规则;骨质硬化表现为形态不规则高密度区。股骨头可发生变形,髋关节间隙变窄,有时关节腔内可见脱落的骨碎片。
[MRI表现]聽 MRI是诊断股骨头缺血性坏死的最敏感的方法,还可观察病变范围,提供治疗后组织改变的客观依据。现在不少学者对股骨头坏死的病理改变和MRI信号变化相互关系进行深入研究。早期坏死骨、骨髓伴有小梁间不定形坏死细胞碎片时,坏死细胞碎片占据了骨髓腔,取代了髓内脂肪,使脂肪细胞消失及总的含水量消失,所以T1和T2加权像均呈低信号,但此时股骨头形态及髋关节间隙均正常。随病理进展,坏死区部分可发生炎症充血,甚至囊变,表现T1加权像呈低信号,T2加权像呈高信号且多混杂。而在坏死区与正常骨之间可见低信号带,即所谓硬化边缘,组织学成份为增生的纤维组织,增粗的骨小梁及不定形坏死细胞碎片;而硬化缘内侧肉芽组织增生较早,多且充血,所以在T2加权像第一条线样低信号带(代表硬化缘)内侧出现第二条高信号线样带(代表充血肉芽组织)即所谓“双线征”,认为是股骨头缺血坏死较特征的征象。病变晚期,纤维化及骨质硬化占主导地位,在T1和T2加权像均呈不规则低信号,此时多伴有骨皮纤维化塌陷及关节间隙狭窄等。股骨头缺血坏死多伴有髋关节积液,MRI对此显示很敏感,表现为长T1长T2信号。
ShimiZu等认为MRI冠状位T1加权像上坏死面积,坏死区占负重面比例及坏死区信号改变与临床预后有密切关系。另有文献报道Gd-DTPA增强MRI扫描可评价血流灌注情况还可区别坏死和存活组织,对高危人群的早期诊断和随访追踪有着广阔的前景。
六、骨肿瘤和肿瘤样病变(Bone Tumor and Phymatoid Lesion)
骨肿瘤和肿瘤样病变的基本改变为骨质破坏和吸收,肿瘤新生骨形成;骨膜反应和软组织肿块。总体上来说,普通X线片对骨肿瘤和肿瘤样病变的准确性较高,因此应作为首选。但是CT和MRI对某些特殊部位、特殊性质的肿瘤以及细节显示和敏感性较普通X线具有优越性。
(一)良性肿瘤和肿瘤样病变
骨的良性肿瘤和肿瘤样病变具有一些共同特征,如边界清晰,有的呈膨胀性生长。骨皮质连续可变薄或局限性增厚,无软组织肿胀等。
[US表现]聽
1 肿瘤从骨表面向外生长,骨无破坏,肿瘤皮质与骨皮质连续,回声强度与正常相似者,见骨软骨癌。
2 肿瘤在骨内膨胀性生长,为均匀或不均匀低回声,边缘清晰,一侧或两侧骨皮质变薄,骨轮廓除合并骨折外一般是完整的,后部回声不减弱,多见于巨细胞瘤,内生软骨瘤、非骨化性纤维瘤、软骨母细胞瘤、软骨粘液纤维瘤等。肿瘤为无回声,内壁较光滑,后部回声增强者,见于孤立性骨囊肿或动脉瘤性骨囊肿。软骨瘤及软骨母细胞瘤可发生钙化,而出现斑点状强回声。
[CT与MRI表现]聽 良性骨肿瘤和肿瘤样病变的CT基本表现为边缘清晰的骨质透亮区,瘤周有时有反应性骨质增生表现为环样高密度带;在MRI上则多表现为T1加权像呈低信号,T2加权像呈高信号的骨质破坏区,反应性骨质增生和钙化在所有的成像序列上均呈低信号影。
1 骨软骨瘤(Osteochondroma)聽 骨软骨瘤是最常见的良性骨肿瘤,又称外生骨疣。可单发或多发,多见于四肢长骨的干骺端,组织学上是由骨质组成的基底和瘤体、透明软骨组成的帽盖和纤维组织组成的包膜所构成。
在CT上骨软骨瘤表现为与骨皮质相连的骨性突起,其顶端覆盖的软骨帽内有时可见高密度钙化影。在MRI上可见肿瘤有细长或宽阔的蒂与起源骨的松质骨及皮质骨相连续,信号与正常骨质的信号一样。外围一层分叶状透明软骨帽。T1加权像呈稍低信号,T2加权像呈高信号。最外层纤维组织包膜在T1和T2加权像均呈低信号。MRI对透明软骨的钙化不敏感,但能直接检出软骨帽,可推测肿瘤的生长状态,为临床提供依据。CT和MRI主要用于对复杂关节处和隐蔽部位骨软骨瘤的检出。
2 骨巨细胞瘤(Giant Cell Tumor of Bone)聽 好发年龄为20~30岁,很少见于儿童,即使发生在较年轻的患者也是在患者骨骺线愈合之后。好发部位为长骨骨端,尤以股骨下端、胚骨上端及挠骨下端多见。脊柱骨巨细胞瘤多见于骶椎,椎体多于附件,发病年龄较小。肿瘤由结缔组织,基质细胞和巨细胞构成,病理学上可分三级,Ⅰ级表示良性,Ⅱ、Ⅲ级表示恶生。典型的X线表现为:①偏心性溶骨性破坏;②骨皮质膨胀,变薄,一般无骨膜反应;③骨质破坏区呈皂泡样改变;④肿瘤与正常骨分界清。在X线平片上,当骨壳光滑完整时,可诊断为良性;骨壳不规则破坏,骨膜反应明显时应考虑为恶性。
巨细胞瘤在CT上表现为膨胀性分房的低密度区,骨皮质变薄,病变周围密度稍高。病灶内有出血则呈高密度。发生腰骶椎的巨细胞瘤可呈巨大分房软组织肿块伸向腹腔、盆腔。CT增强扫描肿块周边及分隔有强化,少数可无强化。在MRI上骨巨细胞瘤T1加权像呈低或中等信号,T2加权像呈高信号。肿瘤易出血,则T1和T2加权像均呈高信号,部分肿瘤可见液—液平。静注Gd-DTPA增强扫描,与CT强化情况相仿。
巨细胞瘤有时需与动脉瘤样骨囊肿相鉴别。后者亦可表现为多房膨胀性骨质破坏,但发病年龄较轻骨骺线多未愈合,周围有硬化边,囊内出血较常见,而且一般无强化效应。显示粗大引流血管为其特异性征象,尤其在MRI上显示较清表示T1和T2加权像上条状流空低信号影。
3 血管瘤(Hemangioma)聽 骨血管瘤多发生脊柱和颅骨,任何年龄都可发生。病理上分毛细血管型和海绵型,易出血,掺杂于骨小梁间,典型X线平片表现可分为垂直型、日光型和泡沫型。
在CT上颅骨血管瘤表现为颅骨内外板变薄,板障局部膨胀呈边缘完整的低密度区,内有点状或线状高密度骨影,病灶周围有时可见环样高密度硬化边。脊柱血管瘤表现为骨松质呈粗大网眼状改变,残留骨小梁增粗,呈稀疏排列的高密度斑点,矢状面或冠状位重建可显示栅栏状改变。增强扫描不强化或稍有强化。在MRI上骨血管瘤T1加权像呈低或等信号,T2加权像呈明显高信号。肿瘤出血时,T1和T2加权像都呈高信号,有时尚可显示椎体粗大而松散的低信号骨小梁,在横断面上表现为低信号的斑点。冠状面或矢状面表现为栅栏状;低信号之间是不均匀的高信号区。骨血管瘤血供丰富,有时可见供血或引流血管,在T1和T2加权像均呈流空低信号影。
4 骨囊肿(Bone Cyst)聽 单纯性骨囊肿为溶骨性、内含液体的瘤样病变,好发于儿童及少年,多在7~15岁之间,男女比例为2~3.1。好发部位为长管状骨,肱骨及股骨的近侧干骺或骨干。典型X线表现为膨胀性囊性破坏,多呈中心性生长,骨皮质呈对称性膨胀变薄,一般无骨膜反应。
骨囊肿在CT上表现为骨髓腔中央形或椭圆水样密度区,呈膨胀性生长,骨皮质变薄,病灶周围一般没有高密度硬化边。在MRI上骨囊肿T1加权像呈均匀低信号,T2加权像呈明显高信号,边缘清楚光滑。如果囊内液体富含蛋白质或出血,T1加权像亦呈较高信号。
(二)恶性骨肿瘤
恶性骨肿瘤有一些共同的特征,主要表现为溶骨性或浸润性骨质破坏,边缘模糊不规则,骨皮质破坏缺损;骨膜反应性增生;局部软组织肿块;肿瘤骨形成;骨髓腔被肿瘤组织替代等。恶性骨肿瘤可有肺、肝及淋巴结等处转移。
[US表现]聽 原发恶性骨肿瘤骨溶解破坏,易穿破骨皮质向骨外生长,较早形成软组织肿块。骨皮质回声中断或缺损。肿瘤回声在纤维肉瘤和滑膜肉瘤为较均匀低回声,边缘清楚。骨肉瘤呈低与强回声相间存在,分布极不规则,或肿瘤呈放射状向骨外突出,后部回声衰减明显,并有明显的反应性骨膜增厚。软骨肉瘤以低回声为主,常有点片状钙化。原发恶性骨肿瘤彩色超声血流图显示为多血管型,并可找到供应肿瘤的丰富的动脉血管血流。
转移性骨肿瘤多发生于躯干骨,一般为多发,常有其它器官原发病灶。超声声像图表现为患骨内出现局限性低回声病灶,骨皮质变薄,边缘清楚,后部回声一般不减弱,无骨膜反应性增厚,很少侵入软组织形成肿块。
[CT与MRI表现]聽
1 骨肉瘤(Osteogenic Sarcoma)聽 为最常见的原发恶性骨肿瘤,其主要组成成份为肿瘤性成骨细胞、肿瘤样骨性组织和肿瘤骨。骨肉瘤好发年龄为10~25岁。20岁左右约占3/4,男性多见。好发部位为四肢长骨,尤以股骨下端,胫骨上端和肱骨上端多见。常伴有肺部转移。一般X线平片基本可以作出定性诊断。
在CT上,正常的骨髓腔呈脂肪低密度,CT值在0~100Hu之间,骨髓瘤侵犯骨髓腔时CT值可达20~40Hu,含有钙化时CT值达+100Hu以上。其表现可为局部骨质破坏,亦可沿长轴蔓延在髓内形成跳跃性转移灶。肿瘤可突破骨质,表现为骨皮质中断,并在骨外形成软组织肿块。骨膜反应性增生表现为骨皮质周围的高密度影。CT增强扫描有强化,可清楚显示软组织的边缘。在MRI上骨肉瘤T1加权像上呈中等或低信号,与正常骨髓高信号有很强的对比,在T2加权像上肿瘤的信号可高可低,取决于肿瘤内细胞的成份及瘤骨钙化。肿瘤常有广泛坏死、液化及囊变,MRI信号发生相应变化,混杂不均。静注Gd-TPA后增强扫描,肿块呈明显不均匀强化。
2 骨髓瘤(Myeloma)聽 骨髓瘤是一种浆细胞的恶性肿瘤。常同时累及多骨,而每一骨中又有多个病灶,故又称多发性骨髓瘤。常见于成年,男性多见,好发于椎体、肋骨、颅骨和骨盆等红骨髓丰富的骨骼中。后期长骨亦可受累。约半数以上病例尿中出现本周蛋白,对诊断具有重要意义。典型X线表现为多发性穿凿性单纯溶骨性破坏,边缘锐利,无硬化缘,极少有骨膜反应。
骨髓瘤在CT上表现为多发的边缘锐利的小圆形低密度区,有时可伴有大片溶骨性破坏。肿瘤可突破骨皮质在周围软组织内形成肿块。在MRI上骨髓瘤T1加权像上呈低信号,T2加权像上呈高信号。扫描范围内可见多处或多骨受累。MRI对骨髓瘤很敏感,但是特异性较差。
3 尤文氏肉瘤(Ewing’s Tumor)聽 好发于10~25岁青少年,全身骨骼均可发病,以长骨干中段好发。肿瘤起源于骨髓腔,侵犯范围广,常穿破骨皮质进入软组织,瘤内出血、坏死及囊变多见。典型X线表现为长骨中段浸润性骨质破坏,并伴葱皮状分层的骨膜反应。
CT平扫时尤文氏肉瘤显示为不同程度骨质破坏,通常为溶骨性破坏,呈片状,筛孔状或虫蚀样破坏,并可包含不同程度的成骨性成份。骨旁有时可见钎状瘤骨形成,长短不一,较纤细。CT增强扫描有强化,在MRI上尤文氏肉瘤T1加权像呈低信号,T2加权像呈明显高信号,增生的骨膜骨在T1和T2加权像上均呈低信号。肿瘤可突破骨质形成明显软组织肿块。增注Gd-DTPA增强扫描肿瘤骨及软组织肿块均呈中度强化。
4 转移性骨肿瘤(Metastatic Tumor of Bone)聽 恶性肿瘤约有27%可转移至骨骼,仅次于肺与肝脏。骨转移瘤常见于乳腺癌、前列腺癌、鼻咽癌及肺癌,常侵犯胸腰椎、骶骨、骨盆、肋骨、胸骨、股骨及肱骨干近端及颅骨,50岁以止多见。肘、膝关节以下少见,手、足骨罕见。转移性骨肿瘤多为溶骨性,前列腺癌、鼻咽癌、膀胱癌、乳腺癌可为成骨性转移。
溶骨性转移瘤在CT上表现为边缘清楚的低密度区,内无肿瘤骨;成骨性转移瘤在CT上表现为高密度区,边缘较模糊。混合性转移瘤的骨破坏呈高、低混合密度区。转移瘤可突破骨皮质形成软组织肿块。在MRI上溶骨性转移瘤T1加权像多呈低信号,T2加权像呈高信号,成骨性转移瘤在T1和T2加权像均呈低信号,单纯的成骨性转移瘤较少见,混合性转移瘤T2加权像呈高、低混合信号。骨转移瘤一般不破坏软骨,关节多不受累。脊柱转移瘤多呈跳跃性,椎间盘多不受累,椎体可发生变形,MRI对椎旁软组织受累,硬膜外肿块和硬脊膜、神经根、脊髓受压及继发改变等显示很清晰。现在认为MR对骨转移瘤很敏感性高,诊断脊柱转移性肿瘤优于X线,ECT、CT甚至CTM。
七、软组织肿瘤
软组织肿瘤较表浅,临床多可触及明显包块,现代医学显像学检查的主要目的是准确了解肿瘤部位、范围与周围重要组织结构的关系和估计肿瘤的良恶性。
软组织肿瘤种类繁多,除脂肪瘤、畸胎瘤等具有特征性的影像学表现可作出定性诊断外,其它肿瘤的定性诊断有时会存在困难。值得提出的是软组织血管瘤在超声、CT和MRI上可显示进出肿瘤的血管,具有较特征性的改变,因而也是术前可通过影像检查诊断的软组织肿瘤之一,而且对临床治疗具有一定的指导意义。
关于良、恶性判别,以下影像学表现支持恶性或恶变可能:①形态不规则,边缘模糊;②肿瘤内质地不均,出血、坏死明显;③血供丰富;④短期内复查增大明显,变化显著;⑤侵犯周围组织和远处转移。对良恶性鉴别困难者可行穿刺活检。由于软组织肿瘤位置表浅,穿刺活检术简单可靠,是一种良好地诊断手段,但怀疑为血管性病变应慎重。
聽聽聽聽聽聽聽聽聽聽聽聽聽聽 (王聽 苇聽 仇念成)


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