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第七章 盆 腔

第七章聽 盆聽 腔

盆腔由骨盆和其内的器官组成。骨盆为环状骨性结构,由骶骨、尾骨及左右两块髋骨所组成。两耻骨之间有纤维软骨形成耻骨联合。以耻骨联合上缘、髂耻缘及骶胛上缘的连线为界,可将骨盆分为大骨盆和小骨盆。大骨盆内主要为肠道,中间为小肠,两侧为升、降结肠,后方附着髂腰肌。小骨盆内前方有膀胱和尿道,中间为子宫、输卵管、卵巢和阴道,后方为直肠。膀胱两侧后方有输尿管下段。骨盆由腹膜皱折在膀胱、子宫、直肠间形成三个隐窝,即前腹膜与膀胱之间为前腹膜隐窝,膀胱子宫隐窝和直肠子宫隐窝,后者为腹膜腔最低位。了解和熟悉盆腔解剖有助于作影像检查时对病变的定位。


第一节聽 检查方法


一、聽US检查方法
妇科超声检查多用线型或扇形实时灰阶超声诊断仪,可用经腹和经阴道检查。经
腹探头频率为3.5~5MHZ,经阴道探头频率为5~7 MHZ扫描角度90~240度。经腹检查前病人膀胱适度充盈,使肠管推开能清晰显示子宫及附件图像,病人取平卧位。经阴道检查可排空膀胱,取膀胱截石位。探头上涂耦合剂后套上乳胶套,操作者戴手套,右手持探头柄将探头徐徐送入阴道穹窿部,这种检查适合已婚妇女。扫描时在下腹部作纵、斜、横向多角度的扫查,纵向扫查自腹中线向左右两侧平移探头,横向扫描自耻骨联合上平行移动探头,必要时可变动病人体位了解肿块的活动度,或加压了解肿块的质地。
二、CT检查方法
盆腔脏器及病变种类较多。一般按下述基本方法进行。扫描前24小时及3小时各口服1%泛影葡胺250ml~500ml以充盈小肠或结肠;有时需向直肠内注入造影剂以充盈直肠和乙状结肠。对于女性已婚病人可放置阴道栓子,但因避免将塞子塞入阴道穹窿部,以避免误认宫颈为肿块。
病人取仰卧位,扫描自耻骨联合下缘起向上至髂前上棘,层厚10mm,层距10mm,是否注射造影剂取决于扫描目的。如发现盆腔肿大淋巴结,应继续向上扫描至肾静脉水平。
三、MRI检查方法
(一)检查前准备
1 检查前饮水300~500ml以充盈膀胱。
2 去除金属物品,如宫内避孕器等
(二)扫描方法
1扫描方位的选择聽 盆腔基本扫描方位仍是轴位,女性盆腔尤其是对子宫病变的
检查矢状位有重要价值。
2扫描参数的选择聽 盆腔检查最常用自旋回波(SE)序列,一般至少应包括两个方
位的T1加权像和一个方位的T2加权像。根据需要可以加用脂肪抑制技术。为了提高空间分辨力,可以增加采集次数和增大矩阵,但这是以延长扫描时间为代价的。
3造影剂的选择聽 盆腔造影剂多选用Gd-DTPA静注后行T1加权像扫描,常规
剂量为0.1mmol/kg。


第二节聽 正常影像表现


一、正常US表现
(一)聽髂腰肌位于骨盆的两侧呈低回声,边缘呈强回声。
(二)聽子宫位于膀胱和直肠之间,呈倒置梨形,聽 长约7~8cm,宽约4~5cm,厚2~3
cm。子宫纵断图像;表面光滑,轮廓清晰,前壁对膀胱有脐压,肌层为均匀点状低回声,中央可见稍强条状子宫内膜回声。宫体横断面,呈椭圆形中低回声,宽径大于前后径,内膜呈“—”字形。宫颈横断面呈圆形中低回声,宫颈腔为短线状强回声。
(三)聽阴道位于小骨盆中央,前有膀胱,后与直肠相邻,长约7~9cm,超声图像
显示为三条线状强回声,前后两条为阴道前后壁,中央为含气的阴道腔。
(四)聽输卵管为一对细长弯曲的管约8~14cm长,分为间质部、峡部、壶腹部和
伞部,因其内径约5mm,正常输卵管一般超声仪显示不清。
聽聽聽 (五)卵巢位于子宫两侧外上方,是一对扁椭圆形性腺,成人卵巢约4×3×1cm,正常卵巢回声中低水平,表面不太光滑,成年妇女卵巢内可见数个无回声小囊泡。随月经周围囊泡可长大发育成直径约2cm成熟卵泡。绝经期及青春期前卵巢体积略小。经阴道超声比径腹些超声可更清楚显示卵巢内卵泡发育过程及排卵后卵泡的消失或萎缩。
二、正常CT表现
(一)聽膀胱和输尿管
膀胱位于盆腔的前下方,耻骨联合后方,可分为底、体、顶三部分。膀胱底部为
输尿管入口及尿道内口组成的三角区,位置较固定。体部分前后及双侧壁。顶部及后壁上方覆有腹膜,其位置因膀胱充盈程度而异。膀胱大小形态因充盈程度而异,在CT图像上,正常状态下适度扩张的膀胱壁总是光滑且均匀一致,其厚度一般不超过2~3mm。
输尿管进入盆腔后沿髂腰肌内后方下行,至膀胱水平位于膀胱外后方,平扫为两
个低密度圆点,直径约4mm左右,与血管影不能鉴别。增强后则呈明显高密度。
(二)聽男性生殖系统
前列腺呈栗子形或倒锥形,位于耻骨后,直肠前;上联膀胱颈,下部为骨盆底的三角韧带,中有尿道及射精管通过。正常30岁以下男性基个下径平均为30mm,前后径为23mm,左右径为31mm;60~70岁可分别增大至50、43及48mm。由于前列腺外形轮廓清楚,周围尚有足量的脂肪衬托,故CT上容易显示,在耻骨联合下缘以上层面,可见前列腺呈圆形或者椭圆形密度均匀的软组织影,CT值30~75Hu,无论平扫及增强均分不出不同的组织学区域。
精囊位于前列腺上方,膀胱之后、呈对称性卵圆形,与膀胱后下壁间有脂肪组织间隔,仰卧圆形,与膀胱后下壁间有脂肪组织间隔,仰卧时此间隙形成膀胱精囊角,约30度左右,俯卧位时精囊紧贴膀胱,此角消失。故在判断膀胱或前列腺肿瘤有无侵及精囊时,应取仰卧位以观察此间是否存在和对称。CT上精囊表现为前列腺以上层面膀胱后方对称性的椭圆形软组织影,CT值35~75Hu不等,双侧共长60mm左右。
(三)聽女性生殖系统
阴道为一有潜在性腔隙的圆柱状结构,上端围绕宫颈,下端止于阴道口。前壁长
约7~9cm,与膀胱或尿道相邻,期间的结缔组织称阴道膀胱隔。其后壁长10~12cm,通过直肠阴道隔与直肠相邻。在CT图像上,放置纱布栓子后,扩张的阴道表现为膀胱后方圆形空气密度影。阴道旁可有少许软组织影,与侧盆壁间有脂肪相隔。
子宫位于膀胱后方,分宫体与宫颈两部位。其大小随年龄而变。婴儿期宫体与宫
颈比例为1:2,成年后2:1,绝经后子宫萎缩,此比例又减少。成人子宫正常长度(宫颈至宫底)约7~8cm,宽4~5cm,厚2~3cm左右。CT上自阴道上方的层面开始出现的相当于宫颈,为3cm左右之圆形软组织影,再上层面可见三角形或椭圆形的宫体,CT值40~80Hu,其外表光滑锐利,正中可见略低密度区,其位置可偏前(前倾)或偏后(后倾)或偏于一侧。宫体前方为子宫膀胱隐窝,后方为子宫直肠隐窝。
正常卵巢呈软组织密度,在子宫体两侧或略靠上。大小约35×20×10mm。常与
区域内无造影剂的肠管难于鉴别。在CT上并非常规可见。
(四)聽其他
直肠在骶椎和尾骨前,有脂肪层相隔。CT上直肠壶腹常充气,肠壁厚薄因肠管
扩张程度而异。乙状结肠在仰卧位表现为与膀胱分开的管状结构,俯卧位时则处于膀胱边缘。
骨盆诸肌在CT上可清楚显示。两侧盆室软组织对称,在盆腔下方两侧为闭孔内肌。在稍上层面,前外侧为闭孔内肌,后方为尾骨肌或梨状肌。在较上层面,盆壁两侧为髂腰肌或髂肌和腰大肌。
腹主动脉在第四腰椎水平分为左右髂总动脉。髂总动脉约长50mm,约在腰骶关节水平分为髂内和髂外动脉。髂外动脉沿髂腰肌内缘下行,在腹股沟韧带旁离开盆腔而成股动脉。静脉及淋巴有类似过程。相应的静脉一般在动脉后方,较动脉直径为大。
盆腔器官淋巴引流分别注入闭孔淋巴结,骶前、髂内、髂外及髂总淋巴结,以及主动脉旁淋巴结。淋巴结除非病理性增大、钙化或含有造影剂,一般正常不能显示。由于骨盆倾斜,有时肿大的淋巴结亦不能显示。
三、正常MRI表现
(一)聽盆腔聽 MRI具有良好软组织分辨力。无骨伪影及可多方位成像,故对盆壁显
示具有明显优越性。盆壁肌肉两侧对称在T1加权像上呈中等信号,T2加权像上呈低信号。骨皮质在T1和T2加权像均呈低信号。骨松质在T1加权像呈高信号,T2加权像上信号也较高。
(二)聽膀胱和输尿管聽 尿液在T1加权像呈低信号,T2加权像上呈高信号。膀胱周
围脂肪在T1和T2加权像上信号都较高。膀胱壁在T1加权像呈中等信号,T2加权像上呈低信号,均匀连续,与尿液和脂肪有良好的对比。
聽聽聽 输尿管位置同CT,其信号与膀胱内尿液同步。
(三)聽前列腺和尿道聽 MRI对前列腺的显示能提供一些重要的组织学的信息。T1加
权像前列腺呈均匀的低信号,T2加权像中央区呈低信号,周边带呈明显高信号,两者之间可见明显低信号的移行带。部分前列腺可显示包膜,在T2加权像呈周边带边缘一圈低信号带。
矢状位尿道全程可见,T1加权像呈低信号,T2加权像呈高信号与尿液相似。
(四)聽精囊、睾丸和副睾聽 精囊T1加权像呈低信号,T2加权像呈高信号。冠状位
和横断面膀胱精囊角显示清晰,其内为高信号脂肪影填充。
聽聽聽 目前认为MRI对人体无损害,故可用于生殖器疾病的诊断。睾丸形态轮廓光整,在T1加权像呈低信号,与周围对比良好,T2加权像呈高信号。白膜及韧带在T1和T2加权像上均呈低信号。附睾位于睾丸背侧,呈逗点状。
(五)聽子宫和阴道聽 MRI矢状位可以从正中观察子宫、阴道全貌。子宫多呈前倾前
曲位,宫体呈椭圆形向下逐渐变细过渡至子宫颈。T1加权像上中央部分相当于子宫内膜和腔内分泌液呈稍高信号,周围相当于肌层呈中等信号;T2加权像上子宫可分出三层不同信号区,中央部分呈明显高信号,外层相当于肌肉中、外层呈中等信号,两层之间交界区相当肌肉内层呈明显低信号。正常子宫MRI表现受激素水平影响。育龄妇女子宫中心高信号区在增生早期最薄,分泌中、晚期最厚;肌层变化基本与之同步。青春前期、绝经期及口服避孕药妇女子宫内膜高信号区及低信号交界区范围很小。
(六)聽卵巢聽 卵巢位置变化较大,MRI并非常规可见。常位于子宫角两侧,成年女
子卵巢约为3×2×1cm。T1加权像呈中等信号,T2加权像上信号提高。输卵管较细,MRI多不能显示。

第三节聽 膀胱和输尿管

聽聽聽 一、膀胱肿瘤(Tumor of Urinary Bladder)
膀胱肿瘤95%以上为上皮性肿瘤,其中以移行细胞乳头状肿瘤为多数。膀胱肿瘤大部分是恶性,极少数为良性肿瘤。如乳头状腺瘤等,但因其复发性较高,故临床一般也当成恶性肿瘤处理。膀胱肿瘤好发于三角区,其次为两侧壁,发生于顶部者很少。临床表现为间歇性无痛性血尿,偶表现为膀胱刺激症。
膀胱肿瘤的精确分期对治疗方法的选择其有重大意义。自从CT及MRI问世以来,由于除了准确显示肿瘤部位、大小、形态、数目外,还可显示肿瘤侵及肌层、膀胱周围组织、盆腔器官及远处转移的范围,从而大大提高临床分期的准确率。

表2-7-1膀胱癌的浸润情况常用TNM及JSM分类法作评判标准
TNM聽JSM聽侵及层次
Tis
T1
T2
T3
T3a
T3b
T4 N 1~3
N4 –M1聽O
A
B1

B2
C
D1
D2聽表浅,局限于粘膜
肿瘤局限于粘膜下层
膀胱壁表浅肌层受累
膀胱壁深层肌肉轻度受累
膀胱深部肌肉浸润
膀胱周围浸润
邻近器官及盆腔淋巴结转移
远处转移

[US表现]聽
(一)膀胱壁局限性增厚,呈结节状突入腔内,表面不光滑。极少数呈弥漫性增厚。肿物以强回声者居多。
(二)早期病变基底窄或借助瘤蒂与膀胱壁相连,膀胱壁回声正常,振动腹壁可见肿瘤在液体中漂动。晚期病变侵犯膀胱浅深肌层时,肿物基底增宽而固定,局部膀胱壁增厚,其层次不清,连续性中断,甚至侵犯到膀胱周围组织或器官。
(三)病变后方无声影。
[CT表现]聽
(一)膀胱癌本身CT表现
1 无论是否用造影剂或用阳性、阴性造影剂,均可显示突入腔内的肿瘤。肿瘤可单个或多个,可有蒂、无蒂或斑块状生长。肿瘤组织一般呈中等密度,CT值45~120Hu不等,注入造影剂可增强。较大的肿瘤有时可见坏死的液化,此时病灶密度甚不均匀,膀胱壁亦牵拉变形。当肿瘤累及粘膜下层和肌层时,CT表现为膀胱壁增厚,CT难以区分肿瘤限于粘膜层或粘膜下层。晚期可见肿瘤组织充满膀胱。如肿瘤生长在输尿管附近可引起梗阻。
2 累及膀胱周围组织聽 正常情况下膀胱壁与周围脂肪有一清楚的分界,因此肿瘤外侵及此时此分界模糊,典型表现为膀胱周围脂肪内出现中等密度之软组织影。
3 累及邻近器官聽 肿瘤累及前列腺时不但使它增大,并使之变形,并与膀胱肿块相连续。当精囊受累时,精囊用疲软组织充填而消失,甚至使精囊向后移位。如一侧盆壁肌肉非对称性增大且表面模糊则提示肌肉受累。阴道累及可见局限性增厚或有不规则肿块形成。盆腔的淋巴结大于15mm应诊有淋巴播散。但CT对正常淋巴结大小的镜下浸润常漏诊。
(二)CT扫描在膀胱癌分期上的应用
聽聽聽 CT分期准确率约为64~90%,分期诊断错误的原因很多,在膀胱局部不增厚时不能区分T1和T2,在膀胱壁局部增厚时难以区分T3a和T3b;膀胱壁与某器官缺乏脂肪界面时,轻微的浸润很难确定;盆腔淋巴结显微累及也有局限。
(三)手术、放疗、化疗后CT复查
肿瘤复发表现为软组织密度肿块,较大时诊断不难,小于20mm则与纤维疤痕较难鉴别,因而此时应充分考虑盆腔结构的术后改变,以正确分辨复发性。应对各种并发症作出较正确的判断。
[MRI表现]聽 较小的膀胱肿瘤表现为膀胱壁局限性增厚,并向膀胱内突出形成肿块。较大的膀胱肿瘤可占据膀胱窝并侵及膀胱全层和盆腔器官形成盆腔巨大肿块。少数膀胱癌呈浸润生长,表现为膀胱壁广泛增厚,膀胱形态僵硬或异常。MRI多方位观察能够提高表浅肿瘤的检出率,但仍存在漏诊,对于小于1.0cm浸润性膀胱癌仍有赖于膀胱镜检查。
T1加权像上肿瘤呈稍低或等信号,其信号强度位于尿液和脂肪之间,T2加权像上呈高或稍高信号,一般较尿液信号强度稍低而高于膀胱壁的信号强度。故接合T1和T2加权像可以较好地判断膀胱壁受累情况及根据器官间脂肪影存在与否较早了解邻近器官是否受侵。膀胱癌侵及膀胱周围表现为膀胱壁与高信号脂肪的界面模糊,或在T1加权像上见周围脂肪层为低信号软组织团块替代。侵及前列腺则表现为前列腺轮廓变模糊,T2加权像见结节状高信号影;侵及精囊腺,膀胱精囊角变小或消失,T2加权像上精囊正常高信号部分被相对低信号的肿瘤组织替代;侵及盆腔壁则表现为盆腔壁与肿块影分界模糊,或盆腔壁连续性中断,甚至在T2加权像上见盆壁肌层内出现异常高信号影;直肠受侵极少见。MRI尚能发现肿大的转移淋巴结。
由于MRI多方面成像及高软组织分辨力,所以在膀胱肿瘤分期上MRI有较明显的优越性。在T2加权像上肿瘤多数呈高信号,而膀胱壁呈低信号其有良好信号对比度,如果肿瘤附着处膀胱壁仍呈正常信号则说明肿瘤处位于T3期以前,但不能区分是Tis、T1和T2期,而对于壁外浸犯(C期)MRI有较高的敏感性和特异性,但对于不增大的淋巴结受累及淋巴结增大的原因,MRI检查并不具有优越性。
治疗后随访MRI能较好地区别积液,疤痕组织及肿瘤的残留、复发等,但对一个月内新鲜肉芽组织与肿瘤的残留、复发难以鉴别。
静注Gd-DTPA,膀胱癌有强化。有报道认为Gd-DTPA增强扫描有助于膀胱肿瘤的准确分期,对随访观察也具有一定意义。
[鉴别诊断]聽
1 前列腺增生聽 增生明显的前列腺可突向膀胱,易误认为是膀胱肿瘤。B超纵断和全面检查有助于鉴别,MRI冠状和矢状位扫描可明确肿块影为部分增大的前列腺。
2 前列腺癌聽 前列腺癌侵犯膀胱与膀胱癌侵犯前列腺从影像学上不易区分。根据肿块影中心所在位置可做出大致估计,结合临床血尿在病程中出现时间的早晚有助于鉴别。确诊依据于活组织病理学检查。
3 膀胱内凝血块聽 B超上凝血块多呈强回声,边界不清晰。CT上凝血块呈高密度,而膀胱肿瘤呈中等密度。MRI上凝血块在T1和T2加权像上均呈高信号,与肿瘤表现截然不同。凝血块最大特征为随体位改变而移动,B超、CT和MRI均可显示此征象。
4 结节型膀胱炎聽 结节型膀胱炎较少见,但影像学表现与肿瘤极其相似。临床上以膀胱刺激症状为主,尿检有助于鉴别,最后确诊有赖于膀胱镜检和组织活检。
二、膀胱炎(Cystitis)
膀胱炎分非特异性和特异性两类。前者常见。可经上行或下行途径感染。临床症状主要表现为尿路刺激症状、脓尿及血尿。膀胱炎的诊断主要依靠病史、临床症状、实验室检查及膀胱镜检查。膀胱炎的影像学表现不具有特征性,需密切结合临床。
[CT表现]聽 相当一部分的膀胱炎在CT上无阳性发现,如膀胱壁明显增厚或有形态学改变则有阳性表现。CT征象为膀胱壁增厚,内外缘均毛糙,增强后有强化,膀胱形态不规则或变小。如有输尿管下段梗阻,则可显示输尿管及肾积水情况。厌氧菌感染引起的膀胱炎多有气体存在,称气肿性膀胱炎,除上述表现外,尚可见不同程度积气。出血性膀胱炎膀胱壁增厚及膀胱变小的程度较严重,有凝血块形成时呈软组织样密度或高密度。
[MRI表现]聽 部分膀胱炎在MRI上可无阳性表现。部分表现为膀胱壁增厚,边缘毛糙,T1加权像膀胱壁信号较低,T2加权像膀胱壁信号弥漫不均匀提高。气肿性膀胱炎较少见,多发生于厌氧菌感染或留置导管后,有报道认为与尿潴留形成的膀胱内高压有一定关系,在膀胱炎的基础上膀胱壁内可出现气泡,膀胱内亦可有气一液面,气体在所有MRI图像上均呈低信号。出血性膀胱炎壁增厚明显,有凝血块形成时,T1和T2加权像均呈高信号影且随体位改变而移动。
三、膀胱憩室(Vesical Diverticulum)
膀胱壁呈袋状突出称膀胱憩室。它可以是先天性的,如多余输尿管芽及未闭的脐尿管等,其憩室壁常含膀胱粘膜与肌层,为真憩室。另一种是由膀胱颈或尿道梗阻引起,如前列腺增生,尿道狭窄等,憩室壁只有粘膜和结缔组织为假憩室,常多发。憩室内常有炎症及结石形成。临床表现为分段排尿,合并感染时有膀胱刺激症状。憩室内有结石或肿瘤可有血尿。
[US表现]聽
1 膀胱壁外周无回声区,呈囊状结构,与膀胱相通。
2 囊状结构的壁薄而光滑。
3 膀胱充盈时增大,排尿后缩小。
4 合并结石或肿瘤时,可见相应的声像图表现。
[CT表现]聽 膀胱壁局限状囊状突出腔外,小的呈“乳头”状,大的可呈“葫芦”状,腔内的尿液或造影剂的密度变化与膀胱内尿液同步。可见结石或肿瘤,肿瘤表现为中等密度,有强化,并可提供准确的定位。
[MRI表现]聽 膀胱憩室在MRI上表现为膀胱壁局限性向外突出,形成囊腔。小的呈“乳头状”,大的呈“葫芦状”。囊腔内液体信号与尿液信号同步,T1加权像呈低信号,T2加权像呈高信号。憩室内若有沉积物可见分层;合并有结石,则在T1和T2加权像上可见单个或多个类圆形低信号影;合并有肿瘤,则可见软组织块影,其表现与膀胱肿瘤相仿。
四、膀胱异物(Foreign Body of Bladder)
膀胱异物种类很多,多系比较光滑的条状物,大多由患者本人经尿道逆行放入,仅少数为医源性。临床症状有尿频、尿急、尿痛等。
[US表现]聽
1 金属异物呈强回声,后方伴有声影或彗星尾征;非金属异物呈较强回声,后方可无声影。强回声的形态与异物的形状和超声断面有关。
2 异物强回声随体位改变而移动。
3 异物存留时间较长时,可作为核心形成膀胱结石。
[CT与MRI表现]聽 CT可用来显示异物的密度,性质及膀胱损伤情况。MRI极少应用于膀胱异物的检查。
五、膀胱结石(Vesical Calculus)
本病常与下尿路梗阻如前列腺增生伴发,少数来自肾结石、膀胱憩室或异物。男多于女,排尿时剧烈疼痛、尿频、尿流中断和脓、血尿是膀胱结石的主要症状。
[US表现]聽
1 膀胱无回声暗区内见团状、弧形的强回声,有声影。
2 随体位改变沿重力方向移动。
3 部分病人伴膀胱炎表现。
[CT表现]聽 除阴性结石或更为明确诊断,一般不需CT检查。结石在CT上表现为圆点状或块状高密度影,改变扫描体位可移动,其CT值在100Hu以上,对怀疑该病的病人应昼平扫或采用阴性造影剂,以免掩盖结石。
[MRI表现]聽 膀胱结石在MRI上表现为低信号,在T2加权像上与尿液高信号形成对比,较小的结石可能漏诊。
六、输尿管囊肿(Ureter Cyst)
本病是一种先天性异常。输尿管末端在膀胱内呈囊肿样膨出。囊肿壁非薄,由一层膀胱粘膜和一层输尿管粘膜组织。病程持久,囊肿增大可形成输尿管和肾盂积水。增大的囊肿会堵塞尿道。早期常无症状,晚期出现下尿路梗阻症状,合并感染时有尿路刺激症状。
[US表现]聽
1 囊肿位于位于膀胱三角区后侧,于输尿管开口处可见圆形的光坏,壁薄,其内为无回声。
2 环形光环随喷尿呈扩大、缩小周期性变化。
3 囊肿后壁回声不增强。
4 部分病人囊肿伴结石。
[CT表现]聽 CT表现为输尿管下端囊性扩大,输尿管及肾呈不同程度积水,合并畸形可同时显示。CT平扫有时分辨不出其轮廓,注入造影剂可见囊肿内无造影剂,而输尿管及膀胱内则有。
[MRI表现]聽 形态学表现与US、CT相仿。囊肿在T1加权像呈低信号,T2加权像呈高信号,壁薄且均匀。
七、输尿管结石(Ureteral Calculus)
大多数输尿管结石来自肾结石,原发性的很少。常见于三个生理狭窄处,50~60%为输尿管下段结石。临床表现为阵发性绞痛及血尿。95%的结石在x线平片上可显示。尿路造影可见结石以上肾及输尿管积水。
[US表现]聽
1 输尿管内小团块或斑点状强回声,其后伴声影,部位多发生在输尿管狭窄部。
2 结石部位以上的输尿管及肾盂扩张。
3 完全性梗阻时患侧输尿管开口处无喷尿现象。
[CT表现]聽 CT上阳性结石与阴性结石都可显示,以平扫效果最佳(造影剂易混淆)结石呈圆形或椭圆形,CT值在1000Hu以上,位于双侧腰大肌前外侧,如结石引起输尿管梗阻,可见结石上方输尿管扩张,肾盂积水。
[MRI表现]聽 MRI对结石不敏感,结石在T1和T2加权像上呈低信号。MRI可以显示输尿管扩张及肾盂积水等继发改变。磁共振尿路成像(MRU)是磁共振水成像技术应用之一,其应用技术与MRCP相仿(参看相关章节),它可以良好地显示尿路全貌,并可立体多方位旋转观察,显示尿路病变极具前景。尿路结石表现为境界清楚,边缘锐利的圆形、椭圆形或其它形状的低信号区,绝对局限于尿路范围内,类似于高信号尿液内局部“充盈缺损”。

第四节聽 前聽 列聽 腺

聽聽聽
聽聽聽 一、前列腺癌(Prostatic Carcinoma)
前列腺癌是男性最常见恶性肿瘤之一,好发于老年人。约90%发生在前列腺的外腺区且以后叶多见,90%以上早期发生在包膜下,90%以上为腺癌。此病早期可无症状,晚期则出现下尿道梗阻症状。
前列腺癌的分期方法较多,下面介绍国际抗癌联合会TNM分类和美国泌尿科学会(AUA)进行的临床分期:

2-7-2前列腺癌的TMN分类

聽聽聽聽聽聽聽聽聽聽

聽聽聽聽聽 聽聽聽聽聽 聽聽聽聽聽

T0

T1

T2

T3

T4 N1~2

聽聽聽聽聽聽聽聽聽聽聽聽聽聽聽聽聽聽聽聽聽聽聽 Mia

聽聽聽聽聽聽聽聽聽聽聽聽聽聽聽聽聽聽聽聽 聽聽聽Mib

未发现原发肿瘤

肿瘤占前列腺50%以下,腺体大小正常

肿瘤占腺体50%或以上,腺体不增大

肿瘤局限在包膜内,腺体增大

肿瘤突破包膜生长,盆腔淋巴结转移

骨转移

有其它部位转移

2-7-3前列腺癌的AUA临床分类

聽聽聽聽聽聽聽聽聽聽聽聽聽

聽聽聽聽 聽聽聽聽 聽聽聽聽

A

B

B1

B2

C

D

早期。直肠指诊正常

肿瘤局限于包膜内,直肠指诊可触及,但

<15cm

肿瘤较局限,仍属早期

肿瘤向内部浸润。可能有盆腔淋巴结转移

肿瘤突破包膜生长,常有淋巴结转移,无远处转移

有远处转移。最常见有为骨转移

[US表现]聽
1 早期癌:(1)小病灶通常为低回声结节,多位于外腺区。病变较大者可呈等回声、强回声或混合性回声;(2)多数肿物边界不清,较大结节可有包膜,局部隆起;(3)彩色超声显示局部病灶区域血流增加。
2 进展期癌:(1)前列腺不规则增大,包膜凹凸不平,其强回声可中断,两侧不对称;(2)肿物结节内部回声强弱不均,内外腺和正常结构模糊不清;(3)精囊或膀胱颈部、直肠等邻近器官被肿瘤浸润的超声征象;(4)放疗或化疗后肿物回声增强,瘤体变小。
[CT表现]聽 CT诊断前列腺癌的目的不是做出初步诊断而是进行分期,尤其是T3期及T4期。早期限于前列腺囊内的病灶表现为前列腺外部出现不对称性膨隆及前列腺内见到密度稍低的癌结节或密度不均匀。前列腺癌超出其正常解剖区域后CT较易显示。最常侵犯精囊。精囊角消失是受累证据之一,还可有精囊增大。此时已有80%的病人盆腔淋巴结转移。CT评价淋巴结转移的准确率约80%~90%。前列腺癌易引起骨转移,以成骨型居多,CT上呈高密度。
[MRI表现]聽 前列腺癌在T1加权像呈中等信号,T2加权像上呈稍高信号,偶尔前列癌出血则在T1和T2加权像上均呈高信号。在T1加权像上,癌肿信号与正常前列腺信号无明显差异,主要从形态学改变进行观察,其表现与CT相仿。T2加权像正常腺体周边带呈均匀两侧对称的高信号,过渡带呈低信号,中央带呈不均匀稍低信号,与癌肿信号形成较好的对比,有利于癌肿的早期发现和分类。绝大多数前列腺癌发生在周边带,早期表现为高信号的周边带内见结节状低信号影,形态不规则,边界清或不清。MRI对发现周边带癌肿很敏感,但是缺乏特异性,因而具有较高的假阳性。过渡带和中央带的癌肿少见,在T2加权像上表现为局灶结节状中、高混合信号影。前列腺癌突破包膜可侵犯膀胱、精囊及盆腔壁等,主要表现为各器官正常脂肪间隙消失,受累部位被与癌肿信号相仿的软组织影替代。由于MRI多方位直接成像和良好的软组织分辨力和较大观察范围。MRI能较清楚显示肿瘤对精囊,周边脂肪及静脉丛、膀胱直肠以及骨质的侵犯。淋巴结转移主要表现为淋大结肿大,但MRI不能与其它原因的淋巴结肿大相鉴别。也不能发现小于1cm的淋巴结转移。
前列腺癌的分期对其临床治疗方式的选择有重要意义,尤其是B期或C期前列腺癌治疗方式很不一样。MRI对B、C期鉴别有重大意义。MRI能直接显示癌肿是否突出包膜,T2加权像上呈低信带的包膜局部中断被软组织结节影突破;但有相当部分包膜不显示,此时可以通过一些间接征象来判断包膜是否突破,如在T1加权像上,前列腺轮廓改变,边缘不光整,或前腺周围静脉丛和脂肪内有异常信号,或前列腺与直肠之间脂肪影消失,T2加权像上静脉丛受推移,挤压或两侧不对称等均提示癌肿突破包膜。当然,如果发现膀胱、直肠、精囊腺、骨质及淋巴结等转移,前列腺癌的分期显然已超过C期。
[鉴别诊断]聽 前列腺癌主要需与前列腺增生相鉴别。二者临床症状相似,都可表现为前列腺增大。以下几点有助于鉴别诊断:
1 好发部位:前列腺增生都位于中央区(内腺),而前列腺癌多起源于周边带(外腺) 。
2 腺体改变:前列腺增生多表现为内腺均匀增大而外腺不同程度萎缩;前列腺癌则多表现为外腺局部肿块使内腺受压,或内外腺境界不清。由于MRI T2加权像能清楚分辨出中央区和周边带,故对腺体早期改变也能分辨良好。对前列腺癌的诊断和鉴别诊断均有较高敏感性和准确性。前列腺癌早期在CT上则与前列腺增生无法鉴别。超声上前列腺增生其内部回声相对均匀,而前列腺癌肿物回声减弱或增强,整个腺体回声显得不均匀。
3 包膜情况:前列腺增生包膜光滑完整,回声较强;前列腺癌包膜局部隆起,不规则甚至中断。
4 对称:性前列腺生增生一般左右对称;而前列腺癌多不对称。
5 转移:前列腺增生无转移;前列腺癌可有邻近器官侵犯或远外转移。
二、前列腺增生(Hyperplasia of Protate)
前列腺增生发病年龄多在50岁以上,病变部位发位于内腺(移行区和尿道周围腺)。增生的腺体由腺体、平滑肌和间质组成。多数结节为上述三种组织的混合体,但常以某一种成份为主。前列腺增生主要临床症状为尿频、排尿困难和尿潴留。
[US表现]聽
1 前列腺各径测值增大,前后经增大尤著。实际上可见内腺呈瘤样或球形增大,外腺不同程度受压变薄。内腺与全腺宽度正常比值为0.33。比值>0.5有助于前列腺增生的诊断。
2 前列腺断面形态呈圆形或近圆形,轮廓完整光滑,内外腺之间界限清晰。斜冠状断面常见增大的前列腺向膀胱颈部上方不同程度隆起,两侧对称。
3 内部回声聽 增生的内腺通常回声减弱,呈非均质性改变,但内腺边界整齐、光滑。
4 本病常与前列腺结石合并存在,结石成串弧形排列,似位于内外腺之间的强回声,有时伴有声影。
[CT表现]聽 正常前列腺上界不超过耻骨联合上缘10mm。当前列腺中度或重度扩大时,CT扫描常显示前列腺超过耻骨联合上方20~30mm,呈球形或椭圆形扩大,两侧对称,边缘光滑,密度多均匀。周围脂肪间隔清晰,精囊三角正常。结节常向上突入膀胱,类似膀胱肿块,采用冠状面扫描或重建可见突入膀胱内部分呈宽基底,与增大的前列腺相连,其膀胱内界限光滑锐利,不难区别。此外,CT还能显示一些前列腺增生的间接改变,如膀胱憩室、精囊病变、尿道扩张及不同程度的肾盂积水。
[MRI表现]聽 弥漫性前列腺增生表现前列腺中央区及移行带均匀增大,信号与正常腺体相仿,周围带萎缩变薄。结节性增生在T1加权像上表现为中低信号,T2加权像因其病理组成成份而异,以腺体为主则表现为高信号,以平滑肌纤维增生为主则呈低信号,各种成份混合存在则表现为混杂信号。
前列腺增生可有前列腺体积增大,也有部分测量径线绝对值并不增大,相反周围带萎缩变薄、皱缩,表现前列腺体积不大,边缘呈锯齿状。前列腺体积增大时,可有肿块状物突入膀胱内,边缘多较光滑,肿块上缘中央或偏一侧可见尿道内口引起的切迹。前列腺体积增大时亦可突入膀胱精囊角。引起该角增大或形态不规则,但不会消失。
[鉴别诊断]聽 前列腺增生主要需与前列腺相鉴别,请参看有关章节。
三、前列腺结石和钙化(Prostatic Calculus and Calcification)
前列腺结石及钙化极为少见,发生在前列腺腺泡内的结石即为前列腺结石。结石多较小,表面光滑,分散或集聚腺体实质内。绝大多数病人伴有前列腺增生或慢性炎症,也可伴有前列腺癌或结核。临床可有前列腺炎的症状,尿路刺激症状或性功能紊乱等多种表现。直肠指检前列腺增大,边界清楚、质硬,内有少数表面光滑、质地坚硬的圆形结石感或有结石的磨擦感。
[US表现]聽 结石表现为1~3mm细小斑点状强回声,无声影;或呈粗大的回声团,直径可达5mm或更大,可伴有声影。结石回声大多数分布于内外腺之间,可散在分布,也可呈弧形排列。
[CT和MRI表现]聽 CT上在前列腺实质内可见散在或堆集分布的多发小点状高密度区,CT值在100Hu以上,少数病人可见到较大的钙化或结石。
MRI对结石和钙化不敏感,T1和T2加权像上均表现为低信号。
第五节聽 睾丸和精囊

聽聽聽 一、睾丸肿瘤(Tumor of Testiele)
睾丸肿瘤分为生殖细胞瘤和非生殖细胞瘤,以前者为多见。其中最常见为精原细胞瘤,好发于30~40岁, 早期病状不明显,后期可有睾丸坠涨、疼痛等症状,透光试验阴性,多有AFP及HCG升高。
[US表现]聽 睾丸增大,形态仍保持椭圆, 轮廓整齐, 肿瘤回部呈均匀低回声。如肿瘤仅累及部分睾丸,则可见到肿瘤与正常睾丸回声存在差异,肿瘤可沿精索淋巴管向肾门淋巴结和腹膜后转移,可见肾盂积水、肾门淋巴结、主动脉旁和髂总动脉旁淋巴结肿大。
[CT表现]聽 CT扫描的主要作用是对诊断已明确的睾丸肿瘤患者,发现其各处的转移,明确分期,以利治疗。原发病灶可表现为两侧睾丸大小不对称,患侧睾丸明显肿大,边缘不甚规则的软组织肿块。
睾丸肿瘤的淋巴转移,多沿性腺动、静脉转移,在肾门及以上水平累及腹主动脉组及其他后腹膜淋巴结,再累及纵隔上组及锁骨上淋巴结。CT判断淋巴结是否转移准确率可达80%以上。肿大的淋巴结表现为直径在15mm以上之软组织密度影, 常较均匀,较大的有中心坏死。也可累及血管周围脂肪。严重时呈现为脊椎前融合成团的软组织密度影。一般左侧肿瘤主要转移在左侧,即主动脉左旁,主动脉前方和主动脉与下腔静脉之间,以及同侧的髂总和髂外淋巴结。右侧肿瘤除转移到下腔静脉右旁和前方、下腔静脉与主动脉间,以及右髂总和右髂外淋巴结外,还可越过中线累及主动脉左旁淋巴结,个别尚累及左髂外淋巴结。血行转移一般到肺、肝、肾等位。
聽[MRI表现]聽 精原细胞瘤在MRI上表现为一侧睾丸或隐睾的肿块。T1加权像与正常睾丸信号相等, T2加权像上正常睾丸信号明显提高,肿块呈相对低信号。多数病变内部信号较均匀。当肿瘤内有出血、液化、坏死时,信号可以不均匀。精原细胞瘤向睾丸外侵犯,可见白膜信号消失或中断。MRI还能较好地显示其血行及淋巴道转移,对临床分期和治疗有重要意义。
表2-7-4聽 睾丸肿瘤的分期
分聽聽聽聽聽聽聽聽聽 期聽分聽聽聽 期聽聽聽 标聽聽聽 准
Ⅰ期
聽 ⅠA
聽 ⅠB
Ⅱ期
聽 ⅡA
聽 ⅡB
Ⅲ期聽肿瘤限于睾丸内
无任何转移征象
伴腹膜后淋巴结转移
膈下转移,无内脏受累
淋巴结小于5cm
淋巴结大于5cm
膈下脏器受累或有任何膈上及远外转移
聽聽聽 二、鞘膜积液(Hydrocele of Tunica Vaginalis)
睾丸鞘膜囊内积聚的液体超过正常量而形成囊肿,称睾丸鞘膜积液。精索鞘状突部分局限性积液,两端关闭,不与腹腔及睾丸鞘膜囊相通者称为精索鞘膜积液。精索鞘状突积液并与睾丸鞘膜囊相通,而不与腹腔相通者称婴儿型鞘膜积液。鞘状突在出生后未闭,鞘膜内液体可流入腹腔者,称交通性鞘膜积液。
[US表现]聽 阴囊内有液体呈囊肿样无回声区,睾丸附着于鞘膜囊的一侧,液体三面包绕睾丸,此为睾丸鞘膜积液。鞘膜腔偶见少量陈旧性血液,可见散在浮动光点。液体除包绕睾丸外并延伸到精索部者为婴儿型鞘膜积液。积聚的液体位于精索部位,而与睾丸不相关者为精索鞘膜积液。至于交通性鞘膜积液往往交通的管道腔隙甚小,超声很难发现,需结合病史、体征诊断。
[CT表现]聽 CT表现为阴囊内睾丸周围月牙形低密度区。
[MRI表现]聽 鞘膜积液在MRI上表现为阴囊内睾丸周围弧形液体影,T1加权像呈低信号,T2加权像均高信号;当积液内蛋白含量较高时,T2加权像呈中等信号;合并有出血则T1加权像呈高信号。矢状位、冠状位成像有助于判断是否为交通性。
[鉴别诊断]聽 需与腹股沟疝鉴别。腹股沟疝在阴囊内可见大网膜引起的强回声或可见肠管回声,睾丸不易清楚显示。CT和MRI则可直接显示肠管、大网膜等腹部器官结构。
三、精囊肿瘤(Tumor of Seminal Vesicle)
精囊原发肿瘤较少见,多为邻近器官如前列腺、膀胱或直肠癌蔓延而来,早期可有血精,也可出现尿路刺激症状或盆腔深部及腹股沟处疼痛。
[US表现]聽
1 左右精囊形态大小失去对称性。
2 患侧精囊囊腔扩张。
3 精囊内有实性肿物引起的低水平回声。
4 前列腺癌的声像图表现。
[CT表现]聽 在CT上可见精囊不规则膨大,与周围脂肪界限模糊,精囊角消失。原发肿瘤常以精囊为中心,而继发性肿瘤的中心位于邻近的原发病灶。
[MRI表现]聽 精囊肿瘤在MRI上表现为精囊增大。当肿块局限在一侧精囊腺内,可见精囊内肿块影局部向外突出,T1加权像呈低信号,T2加权像信号提高但不如正常精囊腺信号提高明显,呈相对低信号。当肿瘤突破精囊腺向外或邻近器官向精囊腺蔓延时则表现为粗囊腺外形不规则,与周围脂肪界面模糊,精囊角消失。
[鉴别诊断]聽 精囊肿瘤主要需与精囊慢性炎症相鉴别。精囊慢性炎症多波及两侧,对称性均匀增大。边缘光整,膀胱精囊角正常或稍变小,偶尔可见精囊的钙化,CT较敏感且具有特异性。

第六节聽 子聽聽 宫

聽聽聽 一、宫颈癌(Carcinoma of the Cervix)
子宫颈癌是女性生殖系统中最常见的恶性肿瘤,主要是育龄妇女,以35~55岁最多见。90%以上为鳞癌,腺癌约占5~%。临床确诊主要依靠阴道镜检、细胞学及活组织病检。现代医学影像的主要任务是提供准确的分期。宫颈癌的预后主要取决于肿瘤所处的阶段。现在多采用国际妇产科协会制定的宫颈癌临床分期:

表2-7-5聽 宫颈癌的临床分期
分聽聽聽聽聽聽聽聽聽聽聽聽聽聽 期聽标聽聽聽聽聽聽聽聽聽聽聽聽聽聽 准
O期
Ⅰ期
聽 ⅠA
聽 ⅠB
Ⅱ期
聽 ⅡA
聽 ⅡB
Ⅲ期
聽 ⅢA
聽 ⅢB
Ⅳ期聽原位癌
肿瘤局限在宫颈内
镜下侵犯宫颈
临床侵犯宫颈
侵犯到宫颈外,但无盆壁或阴道下1/3浸润
侵犯阴道的上2/3,但无宫旁浸润
有宫旁浸润
侵犯阴道下1/3或盆壁
侵犯阴道下1/3但无盆腔壁浸润
侵犯盆壁或出现无其它原因的肾积水
远处器官转移

[CT表现]聽
阴道内填充栓子后CT扫描可清楚显示宫颈,其表现因子宫形态与位置而异,但外缘光滑,与周围脂肪组织分界清楚,直径不大于30mm。宫颈浸润性癌可见宫颈增大,形成软组织密度肿块。随着肿块生长,可累及宫旁及盆腔内其他脏器。约半数病例肿块内有低密度区,提示肿瘤坏死。肿瘤向外蔓延表现为向子宫外伸出的分叶状不规则之软组织密度影,诊断邻近脏器的受侵应特别谨慎,因消瘦病人缺乏脂肪或肿瘤贴近脏器均可使脂肪界面消失。如发现直肠膀胱受累或盆壁软组织不对称即诊断明确。CT扫描阴性不能排除淋巴结转移。
CT在宫颈癌上的主要作用是分期和了解手术或放疗后有无复发。CT对宫颈癌分期总体准确率为66~68%,在发现Ⅱ、Ⅲ期上较临床分期准确,并能更可靠地显示Ⅲb病变。
复发肿块在CT上较易发现,多表现为盆腔正中膀胱与直肠间的软组织密度肿块,大小不等,边界不规则,中心可有坏死,常蔓延至盆壁,可见伸向闭孔内肌的条状软组织影。肿瘤复发亦可表现为直肠膀胱受侵或淋巴结、肝及骨骼转移,放疗后的纤维组织与复发肿块的鉴别不难,前者仅见于宫旁,而后者则有盆腔和腹膜后的多处肿块。
[MRI表现]聽 宫颈癌在T1加权像呈低信号,与子宫颈肌层不易区分,但较子宫周围脂肪呈相对低信号;在T2加权像呈高信号,较子宫粘膜信号稍低,较宫颈肌肉呈明显相对高信号。
MRI对宫颈癌的分期具有重要价值。O期和ⅠA期宫颈癌在MRI上难以发现。ⅠB
期癌肿T1加权像上主要表现为子宫颈较粗,T2加权像癌肿较宫颈粘膜呈稍低信号,但较宫颈基质及肌层信号呈明显高信号,可显示基质部分或完全破坏。宫颈癌易向下侵犯阴道壁,主要表现为在T2加权像上低信号的阴道壁内出现高信号,在矢状位上观察较清楚。癌肿浸及子宫旁(ⅡB期)则在宫旁区见弥漫或局灶的异常信号,子宫周围脂肪内出现异常低信号,境界模糊或清楚,子宫旁静脉丛受推移等。ⅢB期癌肿侵犯盆腔壁如肛提肌、梨状肌及闭孔内肌等,使其形态异常,T2加权像上信号提高,尚可导致泌尿系梗阻,肾盂积水。Ⅳ期癌肿则侵及膀胱、直肠或肺等远处器官转移。
聽聽聽 二、子宫内膜癌(Endometrial Carcinoma)
子宫内膜癌也称子宫体癌,占整个妇女肿瘤的第四位,常发生在绝经前后妇女,因子宫内膜腺体过度增生形成。其病理分三型:1 弥漫型:癌组织遍及大部或全部子宫内膜常侵及肌层;2 局限型:病变累及子宫内膜一部分,可伴有肌层浸润;3 息肉型:癌肿向宫腔突出呈息肉状,浸及范围较小。临床表现不规则阴道流血或绝经后出血、排液,晚期出现下腹疼痛。早期诊断主要靠诊断性刮宫和细胞学检查。晚期癌组织可直接浸润肌层并向宫旁附近蔓延,进一步可累及直肠、膀胱等邻近器官,淋巴结转移主要见于髂外、髂内及闭孔淋巴结。血行转移以肺、肝多见。
[US表现]聽
1 早期子宫内膜癌显像无明显改变。主要靠诊断性刮宫来确定。
2 中晚期表现子宫增大,轮廓尚规则,宫腔可见不规则低回声区,伴有光点、团块状回声分布不均匀。
3 肿瘤阻塞宫颈口时宫腔呈无回声区,由积液或出血所致。
[CT表现]聽 CT的价值主要是决定肿瘤有无浸润及其术前分期。由于肿瘤组织之CT值与正常肌层或平滑肌瘤相似,因此在宫体癌未引起子宫增大时,CT平扫不能发现;如肿瘤侵及子宫壁1/3以上,则注入造影剂后,肿瘤组织不均匀强化。当宫体癌使子宫增大时,则表现为宫体的不对称或局部分叶状增大,密度不均匀,含低密度的肿瘤坏死区。肿瘤累及宫颈可使宫颈增大。宫旁受累时可见正常脂肪界面消失,以及延伸到附件而形成的三角形不规则软组织肿块。当发生广泛盆腔播散时致所有脂肪间隙消失,形成“冰冻盆腔”。如堵塞宫颈内口可致子宫积液,积血或积脓。
CT扫描的作用在于确定肿瘤侵犯的范围和肿瘤分期,以便制定治疗方案。
[MRI表现]聽 较表浅的子宫体癌与正常子宫内膜的信号对比差异不大,而只表现为子宫内膜的形态聽 轮廓和厚度轻微变化。宫腔高信号区的厚度测量对子宫内膜癌的诊断有一定意义。一般育龄妇女大于9 mm,绝经后妇女大于4mm,即考虑内膜异常。但MRI不能区分浅表肿瘤和单纯的内膜增厚。当肿块较大时,宫腔增大,T1加权像呈等、低信号,T2加权像信号有提高,但较子宫内膜信号低,可见呈相对低信号的分叶状块影。高信号的内膜受压向一侧移位。宫体癌侵及肌层,T2加权像上低子宫壁内出现异常高信号影,低信号的结合带不完整。值得注意的是绝经期妇女结合带较薄,常显示不清,而此对正是宫体癌的发病高峰,所以通过结合带是否连续来判断深部侵犯会出现假阳性,应予重视。
MRI能较好显示宫体癌侵犯宫颈、宫旁及盆壁、淋巴结等转移。对临床治疗方案的制定具有指导意义。
[鉴别诊断]聽
1 粘膜下子宫肌瘤:粘膜下子宫肌瘤亦在B超声上表现为宫颈或宫腔低回声区,CT和MRI上表现为宫内肿块,须与之鉴别。子宫肌瘤边界规则,回声较均匀,CT出与肌肉密度相仿。MRI上信号变化具有一定的特异性,尤其在T2加权像上信号衰减呈低信号,与一般癌肿的高信号截然不同。
2 绒毛膜上皮癌:其发生多在妊娠、流产后或继发葡萄胎后,子宫增大,宫腔及子宫肌层回声不均匀,患者血液HCG提高。子宫内膜癌好发于绝经期前后妇女,常伴宫腔积液等征象可与其作鉴别。
三、子宫肌瘤(Hysteromyoma)
子宫肌瘤是女性生殖系统中最常见良性肿瘤,可能和雌激素水平偏高有关。子宫肌瘤主要由子宫平滑肌细胞及少量纤维组成。依据生长的方向分为浆膜下肌瘤,粘膜下肌瘤和肌壁间肌瘤。常为多发性,当肌瘤生长过快或肌瘤过大容易发生玻璃样变、红色变性和钙化。临床表现月经量增多,经期延长周期缩短但仍较有规律。较大肌瘤压迫膀胱可出现尿频,压迫直肠引起便秘。当肌瘤变性时可出现下腹疼痛。
[US表现]聽 子宫增大,形状不规则,浆膜下肌瘤表现子宫局部隆起,前壁肌瘤膀胱后壁有压迹;肌瘤回声常为低回声、等回声或强回声,较小肌瘤内部回声较均匀,大肌瘤内回声欠均匀,肌瘤红色变性、玻璃样变时内为低回声或无回声,肌瘤钙化表现为局部强回声团,后常伴声影;子宫内膜变形或有移位,前壁肌瘤表现内膜后移,后壁肌瘤内膜会前移;粘膜下肌瘤可见子宫内膜回声稍强或团块状低回声有分界。较大肌瘤后方回声衰减。经阴道超声能检出约1cm的粘膜下肌瘤。
[CT表现]聽 子宫呈分叶状增大或局部见向外突起的实性肿块,质地大多均匀,边界清楚,与周围脂肪分界锐利。如瘤内有坏死可表现为低密度。肿瘤内发现钙化对确定诊断很有帮助。
[MRI表现]聽 MRI对平滑肌瘤很敏感,可发现0.5cm的病灶且能准确定位。平滑肌瘤形态规则,境界清楚,粘膜下肌瘤可见子宫内膜受推挤移位,但仍完整连续。T1加权像肿肿瘤呈中等信号,T2加权像信号衰减较明显呈低信号。当肿瘤发生钙化,透明样变化、脂肪变性或坏死时,肿瘤信号将发生改变且不均匀。钙化和透明样变在T1和T2加权像均呈低信号,脂肪样变呈高信号,坏死区在T1加权像呈低信号,T2加权像呈高信号。当肿瘤信号极其混杂,尤其是见到较大的流空低信号血管影时应考虑恶变(平滑肌肉瘤)可能。
[鉴别诊断]聽
1 子宫肥大症:子宫均匀增大,表面光滑无明显隆起,子宫内膜无偏移。超声声像图上肌层回声一般较均匀,CT上肌层密度均匀,MRI则见肌层增厚而信号正常。
2 子宫腺肌病:月经期子宫增大,经后可缩小,子宫形态规则,宫内膜不偏移。声像图上肌层回声不均匀,而CT和MRI上则可见出血所致的高密度或高信号。当形成腺肌瘤则和平滑肌瘤很难鉴别,需结合有无痛经史和观察月经前后子宫变化进行鉴别。
3 卵巢实质性肿瘤:当肿瘤和子宫关系密切时或有粘连时和子宫浆膜下肌瘤区别有困难,要结合病史,变动体位,多方位观察瘤体和子宫间是否边界清晰,肿瘤的移动和子宫是否一致。变动体位的操作在超声下进行较为可靠、快捷。
4 子宫内膜病变:子宫内膜增生症,过期流产残留的机化物及子宫体癌的早期声像图和粘膜肌瘤的图像近似,宫腔内增强的团状回声,主要靠观察边界,粘膜下肌瘤边界规则,其他病变不规则,粘膜下肌瘤内回声相对较均匀来鉴别。CT上进行鉴别则较困难。MRI由于子宫肌瘤的形态尤其是信号具有一定的特异性,与一般子宫内膜病变T2加权像的高信号不同;加之MRI能良好地显示平滑肌瘤子宫内膜变化情况故有利于其鉴别诊断。
四、子宫内膜异位症(Endometriosis)
有功能的子宫内膜生长在宫腔以外的部位即为子宫内膜异位症。这种异位的内膜不仅在组织学上有内膜的腺体、间质及血管等组织,而且功能上也受卵巢激素的调节而发生周期性变化。该病最常见的部位是子宫肌层、卵巢、子宫骶骨韧带、盆腔腹膜及邻近器官等。异位的内膜可表现为单发或多发的或大或小的肿块,这些肿块的大小及表现随月经周围而变化。可囊变、出血或纤维化。临床表现决定于病变的部位,且与月经关系密切。子宫输卵管造影可见:(1)子宫不规则增大,宫体边缘有小囊状阴影;(2)子宫内树枝状或火炬状阴影,宫体及宫底两侧缘有毛刷状改变;(3)双侧输卵管可受压变窄或移位,也可因粘连而增宽;(4)造影剂在盆腔弥散不均匀。子宫以外的异位可根据病变部位进行胸片、直肠镜或膀胱镜等检查。
[US表现]聽 子宫内膜异位于子宫肌层即引起子宫腺肌病。超声图像表现为:(1)子宫增大,轮廓清晰,一般不超过孕3个月子宫大小;(2)子宫肌层弥漫性不均匀低回声区,或局限性低回声区;(3)子宫内膜线不偏移;(4)子宫大小及肌层回声月经前后有变化。月经期可见小的无回声区。
子宫内膜异位于卵巢及其周围,因周期性反复出血形成囊肿即所谓巧克力囊肿,超声图像表现为:卵巢区见圆形或椭圆形无回声区,壁厚可与周围组织粘连境界不清,直径5~6公分。月经期无回声区内有细小点状回声,体积稍大。
[CT表现]聽 多为边界、轮廓不清,密度不均匀的病灶,有出血者显示为高密度,局部积液者为低密度区。
[MRI表现]聽 子宫内膜最常见的部位是卵巢形成所谓巧克力囊肿,MRI表现为一侧或两侧卵巢单个或多个囊样信号影,T1加权像多以低信号为主,内含不同比例的点状等或高信影,T2加权像则以高信号为主的不均的混杂信号。囊肿边缘多不规则,与周围组织有粘道,囊肿内可有分隔。子宫内膜异位尚可见于宫内(子宫腺肌病)。膀胱、直肠等盆腔器官,病灶形态多样,可以表现为器官壁增厚或呈囊状、肿块状,由于出血的时间新旧不一,信号多较混杂。
[鉴别诊断]聽 子宫腺肌病主要与子宫肌壁间肌瘤相鉴别。卵巢巧克力囊肿则应与其它赘生性和非赘生囊肿相鉴别。


第七节聽 卵聽聽聽 巢


聽聽聽 一、卵巢囊肿(Oophoritic Cyst)
卵巢囊肿是卵巢一种常见的瘤样病变。其分类方法繁多,临床上较常见有以下几种:
1 卵泡囊肿:来源于未破裂的成熟卵泡或排卵后立即闭锁的卵泡,通常自行消退。
2 黄体囊肿:大多发生于妊娠早期,少数见于正常月经后期。
3 黄素膜囊肿:常伴发葡萄胎或绒癌,由于血高绒毛膜促性腺激素刺激卵泡引起。原发病治愈后可消失。
4 多囊卵巢:因内分泌失调引起,临床表现闭经,多毛,肥胖,不孕等症状。
5 巧克力囊肿(见相关章节)
[US表现]聽 单侧或双侧附件区见圆形或椭圆形液性暗区,壁薄光滑,后壁回声增强。结合临床及随访表现,多可对囊肿性质作出判断。
[CT表现]聽 卵巢囊肿典型的CT表现为附件或子宫直肠陷窝处囊性肿块,边缘光滑,境界清楚,呈圆形或卵圆莆,直径一般在5cm左右。囊肿密度均匀一致,CT值与水接近。壁薄,CT通常不能显示,内无间隔或软组织成分。具此典型表现的约占囊肿的30%左右。大部分囊肿并非十分典型,如囊液密度较高,与正常卵巢交界处局限性壁增厚及出现细条样单个间隔等。极少数可有多个间隔,囊壁不规则增厚及软组织乳头状突起,此时在CT上难与囊腺瘤或囊腺癌鉴别。CT上不能鉴别囊肿性质。
[MRI表现]聽 卵巢囊肿在MRI上表现为均匀薄壁的囊性区。T1加权像呈均匀低信号,T2加权像呈均匀高信号。若囊内有出血,则在T1和T2加权像上均呈高信号,可见液一液平。囊肿多较小(直径小于4cm),可单侧或双侧发病。仅根据MRI表现难以判断囊肿性质。
二、卵巢畸胎瘤(Teratoma of Ovary)
畸胎瘤是卵巢最常见的良性肿瘤,约占卵巢肿瘤的20%。畸胎瘤多为囊性,实性畸胎瘤极少见。肿瘤内主要含有液性脂肪、毛发、牙齿及不完整骨骼等。少数畸胎瘤可恶变。
[US表现]聽 具有一般囊肿的特征又有多种特异征象。(1)类囊肿型:无回声区内密集细小光点,可表现脂液分层,上层为密集的细小光点,下方为无回声区,加压探头可见波动;(2)混合型:无回声区内可见团状强回声,常见后方衰减,或强回声团后伴声影,代表牙齿或骨组织;(3)类实质型:肿块圆形或椭圆形,内为密集点状回声或团状强回声后方可有声衰减。以上三种类型肿块壁均光滑,形态规则。
恶性畸胎瘤肿瘤形态不规则,内部结构紊乱,内部回声强弱不等,囊性部分可有分隔,后方回声衰减。
[CT表现]聽 CT上可见具有特征性的骨组织,牙齿和钙化,并可见脂肪、毛发。钙化呈高密度,脂肪呈低密度。肿瘤主要表现为密度不均匀的囊性肿块,囊壁厚薄不均。改变体位扫描内容物可随重力而改变位置。如遇到单纯的囊性畸胎瘤,因无特征性结构而难与囊肿鉴别。约1%左右囊性畸形瘤可恶变,表现为肿瘤短期内迅速增大。侵及邻近组织后可见肿瘤与邻近器官之间的脂肪界面消失或肿块侵入膀胱、盆壁肌肉或肠管。
[MRI表现]聽 畸胎瘤的MRI表现取决于肿瘤内部结构成份,液性脂肪信号变化与皮下脂肪相仿,在T1加权像呈高信号,T2加权像呈较高信号,脂肪抑制成像其信号有所衰减。毛发、牙齿及骨骼等在T1和T2加权像上均呈低信号。部分畸胎瘤毛发及乳酪下结构下沉,液性脂肪漂浮在上时呈分层样改变。有文献认为在脂肪组织和非脂肪组织交界面可见沿磁场频率编码方面上出现化学位移伪影是畸脂瘤一个特异性征象,其产生原因是由于这两种组织的共振频率不同所致。
良性畸胎瘤形态多数规则呈圆形或椭圆形,边缘光整,境界清楚。少数畸胎瘤恶变时,则形态不规则,侵润周围组织结构与盆壁、子宫等分界不清楚,可有腹水,此均为恶性征兆。
三、卵巢囊腺瘤(Cystadenoma of Ovary)
卵巢囊腺瘤是最常见的卵巢肿瘤,多发生于青、中年妇女。据其囊内成分可分为浆液性及粘液性两种。浆液性囊腺瘤以双侧者多见,分单纯性浆液性囊腺瘤及浆液性乳头状囊腺瘤两组。前者多见,表面光滑,单房壁薄,囊内充满清澈液体。后者表面呈结节状,包膜略厚呈灰白色。多房,房内充满清亮液体,房壁有乳头生长,乳头可内及/或外生,平坦而质硬,也可伴颗粒状钙化。粘液性囊腺瘤体积较大,可重达数十千克,一般为单侧发生,表面光滑,重要特征是多房样,房可大可小,一般直径约15~20cm,内含粘稠液体。
[US表现]聽 单纯性浆液性囊腺瘤表现为无回声区,壁光滑,后壁回声增强,一般大于5公分,如有间隔呈细线状光带。乳头状浆液性囊腺瘤,无回声区内可见单个或多个点状、结节状或乳状状凸起、表面光滑。
粘液性囊腺瘤呈圆形或椭圆形无回声区,内有细密点状回声,壁光滑,常有分隔呈细线状光带,后壁回声增强。
[CT表现]聽 诊断浆液性囊腺瘤的依据:(1)双侧卵巢出现多房的囊性肿块;(2)囊壁有乳状状突起或颗粒状钙化;(3) 囊液清亮均匀,与一般体液的CT值相似。对单房浆液性囊腺瘤只能作出卵巢单纯囊肿的诊断。粘液性囊腺瘤的诊断依据主要是多单侧发生,体积较大,囊壁较厚,无乳头状突起及囊液较稠。
[MRI表现]聽 典型的良性浆粘液性囊腺瘤的MRI表现为单房或双房囊性肿性,T1加权像呈均匀低信号,T2加权像呈均匀高信号,囊壁薄而且均匀,或伴有均匀而薄的分隔。没有附壁结节。乳头状腺瘤囊壁上可见边缘光滑的乳头状突起。
典型的良性粘液性囊腺瘤的MRI表现为多房囊性肿块,T1和T2加权像上各房内囊液信号强度可以不一致,囊壁以及分隔都均匀且薄,没有附壁结节。
当肿瘤具有下列形态学特征时,则肿瘤可能恶变或呈低度恶性:(1)实质部分形态不规则;(2)壁厚薄不均;(3)分隔厚薄不均;(4)囊内或囊外结节状影;(5)显示肿瘤血管;(6)腹膜或盆腔转移。
四、卵巢恶性肿瘤(Malignant Tumor of Ovary)
卵巢的恶性肿瘤常见的为腺癌及子宫内膜样癌。其它如颗粒层细胞癌、无性细胞瘤、内胚窦瘤及胚胎性癌等较少见。囊腺癌最常见,占卵巢恶性肿瘤75%以上。其余恶性肿瘤呈实性或囊实性。胃肠道恶性肿瘤可种植性转移至卵巢形成转移性粘液癌,称Krukenberg瘤。多见于两侧卵巢,其影像学表现与卵巢囊腺癌相仿,诊断须结合临床和病理。
现代医学影像手段在卵巢癌上应用的主要目的不是诊断而是分期,以指导临床治疗。

2-7-6卵巢癌的临床分期

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Ⅰ期

A

B

C

Ⅱ期

A

B

C

Ⅲ期

Ⅳ期

肿瘤限于卵巢内生长

限于一侧卵巢,无腹水

限于两侧卵巢,无腹水

A及ⅠB伴有腹水

肿瘤在一侧或双侧卵巢生长伴盆腔扩散

子宫及输卵管受累

盆腔其它结构受累

AB伴腹水

肿瘤限于盆腔,累及肠管及大网膜,伴腹膜内或腹膜后淋巴结转移

肿瘤伴有远处转移

[US表现]聽
浆液性囊腺癌:一侧或双侧附件见形态不规则肿块,内部分为无回声区,部分为实质性回声,呈乳头状或菜花状,表面不光整,囊壁厚薄不均,中晚期可伴有腹水。
粘液性囊腺癌:肿块边界不规则,壁增厚,内大部分为无回声区,多房的间隔厚薄不均,囊内散在的光点和团状回声,多伴有腹水无回声区。
实质性卵巢癌:肿瘤形态不规则,轮廓模糊;内部杂乱的光点或团块,或在实质性团块内有无回声区;后方有轻度衰减;常伴有腹水无回声。
转移性卵巢癌:形态清晰、呈肾形;边缘欠规则,内部回声不均匀,可见因出血坏死形成的无回声区;常伴有腹水。
[CT表现]聽
1 盆腔肿块:是最常见的CT表现。肿块大小不等,边缘不规则,实性肿瘤往往质地不均。但大多数含囊性成份。巨大肿块常占据盆腔或下腹部,显著挤压或浸润邻近器官。少数肿块内可见钙化性,多见于浆液性囊腺瘤,恶性畸胎瘤因含特征性钙化及较多脂肪,较易明确诊断。
2 腹水:约见于30%的病例,其腹水不是漏出液,CT值可偏高,甚至大于60Hu
3 腹腔及大网膜转移:腹腔转移在CT上表现为肠管周围或器官边缘模糊,较明显时可见结节状或块状软组织影。这种结节在肝表面、脾、胃之间及腹腔各陷窝内均可见到。典型的大网膜转移表现为横结肠与前腹壁之间的扁平状软组织块,密度不均匀或呈蜂窝状,边缘不规则,界限不清。
4 腹膜假性粘液瘤:是由卵巢粘液腺癌的囊性病变破入腹腔形成,可表现为盆腔或盆腔及下腹部的均匀水样密度肿块,有明显的分隔及囊壁,也可表现为肝脏外缘有分隔的囊性病变,可对肝脏表面形成压迹。
5 淋巴结转移:发生率约15%,主要累及主动脉旁、髂外及髂总淋巴结。
6 远处器官转移:最常见为肝转移,CT上表现为肝内多发的圆形低密度区,边缘尚清但不锐利,增强后边界更清晰。个别病灶可见钙化。
7 其他:骨、肾上腺及胸部均可转移,尿路也可受侵。肝、脾及肠管周围偶见钙化性转移。
[MRI表现]聽 卵巢恶性肿瘤的形态学表现MRI与CT相仿,主要表现在以下几个方面:(1)盆腔肿块;(2)腹水;(3)腹腔及大网膜转移;(4)腹膜假性粘液瘤;(5)淋巴结转移;(6)远外器官转移等。由于MRI多方位多参数成像,以及Gd-DTPA增强扫描,MRI能更全面,详细观察肿瘤情况,囊腺癌囊液在T1加权像呈低信号,T2加权像呈明显高信号;实质部分(包括结节、囊壁及分隔)在T1加权像相对于囊液呈高信号,T2加权像上相对于囊液呈低信号。囊壁厚和分隔厚薄不均,可见附壁结节状影。肿瘤侵及邻近器官主要表现为正常器官、组织间脂肪间隙消失,界面模糊,子宫肌层及盆壁受侵时T2加权像上见肌肉内出现异常高信号影。
Gd—DTDA增强扫描及实质部分明显强化,更有利于肿瘤及转移病灶的显示,对临床分期具有重要意义。
[鉴别诊断]聽 卵巢恶性肿瘤种类繁多。根据影像学表现具体定性较困难,但是以囊腺癌最常见。
鉴别诊断主要是定位和良恶性区别。卵巢肿瘤位置比较特殊,结合妇检多可以与其它部位肿瘤相区别。良恶性鉴别有较为重要的意义。下列征象往往支持恶性肿瘤可能:(1)边缘模糊、境界不清;(2)囊壁或分隔厚薄不均;(3)附壁结节;(4)显示较粗大的肿瘤血管;(5)腹水;(6)转移。
卵巢恶性肿瘤晚期侵犯整个盆腔形成“冰冻骨盆”,此时肿瘤来源确定有一定困难,还须与盆腔感染相鉴别,结合临床及穿刺活检鉴别多较容易。

第八节聽 盆腔感染

盆腔感染是比较常见妇科疾病,它包括盆腔生殖器官及盆腔腹膜与子宫周围的结缔组织的炎症。由于盆腔生殖器官与其周组织有管腔及淋巴道相通,因此盆腔炎症,尤其是较严重的炎症,极少是孤立存在而不影响邻近器官及组织。临床症状有发热、下腹痛、白带增多、血象升高等,妇检触疼明显,有时可触及包块、宫颈口或后穹窿穿刺所取得的分泌物有助于病源学诊断。
[US表现]聽
急性盆腔炎:轻者子宫及附件未见明显改变,重者子宫增大,宫腔可见条状无回声区,双侧附件增粗,回声偏低。部分可见盆腔无回声区。
盆腔脓肿:肿块境界不清,内为无回声区,内有散在点状片状低回声,大多位于子宫直肠陷窝和子宫两侧。
慢性盆腔炎:子宫增大,肌层回声不均匀,两侧附件出现纺缍形肿块,内为无回声区,盆腔可见积液。
[CT表现]聽 CT上早期脓肿可类似于软组织肿块。当脓肿液化坏死后可表现为中间低密度、周围高密度的块影。增强后扫描可有环形强化。约1/3的病人可见气液面,有的病人可见增厚的腹膜或筋膜。完全成熟后可类似于囊肿。盆腔脓肿的病人大多可见到盆腔内脏器界面的模糊,为炎性浸润引起。盆腔脓肿的CT表现不具特征性,需密切结合临床及穿刺。
[MRI表现]聽 急性盆腔炎最常累及输卵管,在MRI上表现为输卵管增粗,T2加权像上输卵管信号提高。可伴有子宫增大。输卵管—卵巢脓肿形成则可见输卵管—卵巢囊性肿块影,T1加权像呈低信号, T2加权像呈明显高信号。壁边缘模糊,常可见厚壁分隔。盆腔炎症进一步发展,盆腔内可见弥散的异常信号影,T1加权像呈不均匀低信号,T2加权像炎性组织、渗液、肉芽组织呈高信号,增生的纤维结缔组织呈低信号。静注Gd-DTPA增强扫描盆腔弥漫不规则强化,脓肿壁有强化,脓腔不强化。
[鉴别诊断]聽
1 宫外孕破裂:宫外孕破裂出现附件肿块,呈急腹症表现,盆腹腔游离液性暗区较急性盆腔炎量大,能穿刺出不凝血液。
2 子宫内膜异位症:形成的肿块随月经周期大小有改变,疼痛和经期有关,结合病史鉴别。
3 附件囊性病变:有时输卵管—卵巢脓肿须与囊肿及囊性肿瘤相鉴别。附件脓肿壁较厚且边缘模糊毛糙,有强化,并伴有弥漫盆腔病变均支持脓肿的诊断。
聽 聽聽聽聽聽聽聽聽聽 (徐培萱聽 王聽 苇聽 周聽 丹聽 仇念成)


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