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第二章 脊柱和脊髓

第二章聽 脊柱和脊髓

第一节聽 检查方法

一、CT检查方法
1 位置聽 常规仰卧位。为了减少脊柱正常弯曲造成的影响,颈段采取头屈曲位,腰段采取双膝屈曲位。
2 定位聽 普通X线正侧位片和常规脊髓造影片对病变的定位很重要。扫描前仍需作CT定位片,以决定扫描架倾斜角度,并在扫描时随时调整,保持层面与脊髓椎长轴垂直;还可以把扫描层次标在定位片上,以明确各层面的位置。
3 层厚与间距聽 依扫描部位和所要观察的病变而定。检查颈和胸椎间盘用1~3mm层厚,腰椎间盘用3~5mm层厚,对其它病变,一律用5mm层厚,连续扫描。
4 方位聽 均为横断面成像,可行薄层扫描行矢状面及冠状面图像重建。
5 造影剂聽 一般平扫即可,若要诊断颈椎间盘脱出或鉴别椎管内占位病变时,可作静脉增强扫描,也可向硬膜囊内注射造影剂,称为CT脊髓造影(CTM)。
二、MRI检查方法
脊柱和脊髓MRI检查,一般采用矢状面和横断面成像,必要时辅以冠状面成像,以鉴别髓内、外病变及了解病变侵及的范围,显示病变的全貌。层厚一般为5~10mm,常用自旋回波序列T1加权像、T2加权像、质子加权像,必要时辅以脂肪抑制技术、MRI血管造影、梯度回度等等。应用MRI造影剂可提高脊髓病变的检出率和诊断正确率,可用静注注射Gd-DTPA0.1mmol/kg或0.2ml/kg,在一小时内作增强扫描,最佳增强效应在扫描后20分钟左右。

第二节聽 正常影像表现

一、正常CT表现
脊髓:脊髓位于椎管的中央,由于脊髓周围蛛网膜下腔内脑脊液的衬托可在CT上显示脊髓的形态结构。颈髓在横断面上呈椭圆形,前后径约6~7mm;胸髓呈圆形,前后径约7.5~8.5mm;在胸9~胸12椎体节段胸髓其前后径可相对稍增粗;在过了腰膨大段后,脊髓变细并形成脊髓圆锥。脊髓圆锥向下逐渐变小,约至腰1或腰2平面,其下方形成终丝止于第二骶椎平面。高分辨率CT有时可显示脊髓内灰白质结构及蛛网膜下腔内点状的马尾神经。
蛛网膜下腔:颈段的蛛网膜下腔从枕骨大孔至颈2逐渐就小,但从颈3至颈7其前后径大致相同,平均约12mm。胸段蛛网膜下腔的前后径平均为12~13mm,在胸9至胸12节段可比上部节段略大。蛛网膜下腔在腰段较为宽大,其下端约终于第二骶椎平面。椎管内碘液造影CT扫描可清楚地勾画出脊髓、神经根和终丝等的形态,并可对脊髓及蛛网膜下腔等进行准确测量。
硬膜外间隙:在骨性椎管和硬脊膜之间为硬膜外间隙。此间隙内含有神经、血管、脂肪和结缔组织。椎内静脉丛密布于椎管的骨膜和硬脊膜之间,可分为前后两部。前部位于椎体、椎间盘的后面及后纵韧带的两侧,其后部位于椎弓及黄韧带的前面。CT平扫时椎内静脉丛不能与其周围组织相区别,增强扫描可见硬膜外间隙明显增强。
骨性脊柱:除某些特殊的椎骨外,一般椎骨均由椎体、椎弓、椎板、棘突、横突及上、下关节突所组成。椎体自上而下体积逐渐增大,矢状面或冠状面图像上略呈矩形,横断面上呈卵圆形,其后缘略平直或凹陷。椎管前后径测量意义较大,颈段椎管平均约为18mm、胸段约为14~15mm、腰段可从15~25mm。骶骨由5个骶椎融合而成,为一三角形的骨块,其尖端向下。在CT横断面上,骶骨的上部相对较宽,向下逐渐变小,女性的骶骨要较男性为宽。
椎间盘:椎间盘由纤维环、髓核及其上下的软骨板构成。颈段椎间盘在横断面上的形态要较胸、腰椎间盘为小,其厚度介于胸椎间盘和腰椎间盘之间。腰椎间盘的厚度约在8~12mm,但腰胝连接部的椎间盘高度通常低于10mm,常可低于5mm。腰1~2至腰4~5椎间盘形态大致相似,呈肾形。其后缘在年轻人略凹,凹陷部与后纵韧带的走行一致。随着年龄的增加,椎间盘后缘可变平直。
椎间小关节及韧带:由上、下关节突构成的关节突关节,在CT上表现为相邻关节突皮质间的狭窄间隙。正常关节突关节的间隙为2~4mm,包括其间的关节软骨和真正的关节间隙。前纵韧带和后纵韧带除了出现钙化,一般在CT上无法与椎体及椎间盘结构相区分。黄韧带上起自上一椎板下缘的前部,向下附着于下一椎板上缘的后面及上关节突前上缘的关节囊,CT值与肌肉相似。在腰椎节段,黄韧带的厚度约在3~5mm。
二、正常MRI表现
脊髓:脊髓位于椎管内蛛网膜下腔的中央,为一圆椎状结构,在颈膨大及圆锥部稍粗些,成人脊髓下端常位于腰椎体平面。脊髓由灰质与白质组成,轴位脊髓灰质呈典型的蝴蝶形被白质包围,由脊髓前角、后角与中央灰质区组成,中央管位灰质的中央。在T1及质子密度加权像上灰质信号较周围白质高,T2加权像上灰质的信号比周围白质低。
蛛网膜下腔:椎管容积的一半为蛛网膜下腔,脊髓前后方蛛网膜下腔大致相等,脊髓前面浅沟内有脊髓前动脉,脊髓后方有一对脊髓静脉,脊髓的前根与后根均在蛛网膜下腔内,两者会合进入神经孔。圆锥下方蛛网膜下腔内,可见马尾。在T1加权像及质子密度加权像上脑脊液的信号比脊髓低,在T2加权像上脑脊液的信号比脊髓信号高。
硬膜外间隙:硬膜与蛛网膜构成脊膜、隔开硬膜外间隙与蛛网膜下腔,在自旋回波序列平扫时脊膜显示不清,T1加权像增强扫描可呈高信号。硬膜外间窄较窄,主要包含血管组织,少量的脂肪与结缔组织,脂肪呈典型的高信号,黄韧带位于脊髓后方呈中等信号,椎间盘前静脉与椎后静脉以及吻合静脉分支常显示无信号或低信号,而在某些脉冲序列中这些血管可显示为高信号,静注Gd-DTPA或梯度回波序列扫描,硬膜外静脉丛呈高信号。
脊柱:脊柱由7个颈椎,12个胸椎,5个腰椎及5个骶椎组成,颈1椎体称环椎呈环状,颈2有齿状突,又称枢椎,骶椎则相融合,从颈2到骶1每个椎体之间均有椎间盘,椎体骨髓内的脂肪在T1加权像呈中等信号,致密的骨皮质区无信号。在T2加权像上,椎骨信号降低、模糊。椎间盘由外周部的纤维环及中央部的髓核组成,T1加权像两者呈中等信号,T2加权像上纤维环信号降低、髓核信号提高。神经孔为短的管道,在蛛网膜下腔内脊神经纤维汇合成前根与后根,由硬膜根袖包裹,经神经孔突出,高信号的脂肪包绕着神经根袖。

第三节聽 脊柱闭合不全

脊柱闭合不全包括脊柱、脊髓的一组先天性发育障碍,为骨和神经组织的不完全融合。可表现为脊柱裂,脊髓、脊膜、脂肪膨出,脊髓纵裂及栓系脊髓等畸形。
一、脊髓纵裂
[病理]聽 脊髓纵裂为少见的先天性脊髓发育异常,脊髓全部或部分裂开,多发生在下胸段或腰段。常合并其它畸形,如脊膜、脊髓和脂肪膨出,栓系脊髓等。可分为两型:Ⅰ型为单一硬膜囊内的脊髓分裂;Ⅱ型为有两个硬膜囊。
[CT表现]聽 CT可明确显示椎管中线纵形骨刺或纤维软骨刺把椎管一分为二,并可显示不完整的骨性双椎管。CTM可充分显示脊髓纵裂的部位、位置、形态及其它异常。横断面示分裂的脊髓多呈圆形或卵圆形,圆锥可呈点状。分裂的脊髓部分可位于同一硬膜囊和蛛网膜下腔,也可位于骨刺两侧的或双椎管的两个硬膜囊内。
[MRI表现]聽 指脊髓、圆锥或/和终丝纵向被纤维组织、骨或软骨一分为二。一个完整的脊髓分裂成两个半个脊髓。50%患者可见骨嵴,形成两套椎管和蛛网膜下腔。MRI能充分显示脊髓纵裂。矢状位和冠状位扫描可充分显出纵裂的部位、范围、大小以及所合并的其它异常畸形。
二、脊髓、脊膜、脂肪膨出(Lipomyelomeningocele)
[病理]聽 包括脊膜膨出、脊髓脊膜膨出和脂肪脊髓脊膜膨出。目前认为本病是因神经管异常膨胀,破裂和极早期神经管闭合所致。脊膜膨出为脊膜经脊椎缺损部位向外呈囊袋状膨出,如同时伴有神经成份疝出于椎管外时为脊髓脊膜膨出,如含有脂肪组织则为脂肪脊髓脊膜膨出。
[CT表现]聽 CTM可清楚地显示上述不同类型的膨出,显示囊性膨出物与硬膜囊相交通的情况,膨出物的密度与脑脊液相同,囊内可见异位的神经组织,如并发脂肪瘤可见低密度的脂肪组织影。向后方膨出者多见,也可通过椎间孔向侧方膨出。显示与膨出物相应的椎板闭合不全。
[MRI表现]聽 指脊椎、脊髓畸形合并椎管或腰背部皮下脂肪瘤的一组疾患。MRI显示脂肪瘤常位于圆锥、终丛的背侧,位于硬膜内或硬膜外,也可延伸到脊髓中央管,偶尔脂肪瘤贴附于颈、胸髓的背面。T1加权像表现为高信号,T2加权像表现为中等信号强度。神经终板被挤出闭合不全的神经管,形成脂肪脊髓脊膜膨出,矢状位显示最清楚。
三、栓系脊髓(Tethered Cord)
[病理]聽 又称系留脊髓、原发性脊髓栓系综合征,表现为脊髓低位、栓系、终丝增粗,脊髓常低于腰2水平,甚至达骶1-2平面。终丛直径可超过2mm,甚至可达5mm。少数病例可伴有脂肪瘤或脊膜膨出。
[CT表现]聽 CTM可显示脊髓低位和终丝增粗情况,两者往往同时发生,也可单独存在。
[MRI表现]聽 矢状位T1加权像显示正常的圆锥膨大消失,脊髓末端向下延系,紧贴椎管后缘;横轴位L2水平以下硬膜囊内的多个点状马尾信号消失,为稍粗大的脊髓信号,马尾增粗大于2mm,可合并脊髓末端脂肪瘤或脊椎裂。

第四节聽 椎管肿瘤

脊柱的X线平片,能直接观察脊柱的骨结构,CT则进一步观察椎间盘内外的一些软组织结构,例如脂肪、神经节等;观察脊髓须借助脊髓造影。MRI检查则不仅无创伤,且还能直接观察脊髓本身、蛛网膜下腔、骨、椎间盘等结构,对椎管肿瘤的检出率和诊断正确率明显提高。
一、髓内肿瘤(Intramedullary Tumors)
(一)室管膜瘤(Ependymoma)
[病理]聽 室管膜瘤占髓内肿瘤的55~65%,常见成年男性,绝大多数为良性。病理特点是种植转移与空洞形成。可发生囊变。
[CT表现]聽 CT平扫可见脊髓密度均匀性降低,外形不规则膨大,边缘模糊,肿瘤与正常脊髓分界多欠清楚,注射造影剂后肿瘤轻度强化或不强化。肿瘤较大时可见椎管扩大。
[MRI表现]聽 MRI可清晰显示肿瘤形态,在T1加权像上脊髓明显增粗,常较局限,呈低信号或低、等混杂信号。囊变区呈低信号;T2加权像肿瘤信号增高,但周围水肿区亦呈高信号。Gd-DTPA增强扫描肿瘤呈明显强化,水肿及囊变区无强化。
[鉴别诊断]聽 脊髓不规则增粗,蛛网膜下腔狭窄为髓内肿瘤特征。增强MRI扫描见强化的病灶可不连续,呈跳跃性,可资鉴别。
(二)星形细胞瘤(Astrocytoma)
[病理]聽 好发于成年人,男性略多见,好发部位为颈胸段,病变可波及几个节段,少数可累及脊髓全长。纤维状细胞星形细胞瘤占1/5~1/4。可见囊变。
[CT表现]聽 CT平扫可见脊髓不规则增粗,邻近蛛网膜下腔狭窄,肿瘤呈略低密度或等密度,静脉注射造影剂后有时可见不均匀强化。
[MRI表现]聽 MRI上典型星形胶质细胞瘤范围相当广泛,多个节段受累,横断面上可见肿瘤充满脊髓内,正常脊髓结构消失。在T1加权像上肿瘤呈低信号,T2加权像上呈高信号。注射造影剂后肿瘤有明显强化。
[鉴别诊断]聽 星形细胞瘤具有一般髓内肿瘤的共同表现外,其特征性表现为以颈、胸段常见,病变范围较室管膜瘤为广,囊变出现率亦较高。
(三)血管母细胞瘤(Hemangioblastoma)
[病理]聽 分血管内皮瘤和血管外皮瘤两型。好发年龄是30岁左右,男多于女,好发部位是颈胸段。可以有瘤内出血,60%肿瘤可见囊变。两个特点,一是多合并血管畸形;另一是1/3病例可合并Hippel-Lindau综合征。
[CT表现]聽 CT平扫可见髓内大范围异常低密度区,脊髓不规则增粗,可见低密度囊度区和高密度出血影,有时在脊髓背侧见到迂曲的血管影。增强后CT扫描见肿瘤明显强化。
[MRI表现]聽 MRI聽 T1加权像上特征性表现为大范围的脊髓增粗,边界不清,其内可见多个不均匀低信号区,囊变区呈更低信号。T2加权像上肿瘤信号提高,囊变区信号可以更高;注射Gd-DTPA后肿瘤结节呈明显均一强化,有时可见大小不等多个肿瘤结节存在,可依附于囊壁上或位于脊髓实质内;有时可见粗大的引流血管呈流空征象。
[鉴别诊断]聽 脊髓血管母细胞瘤,CT平扫可见脊髓大范围的不规则增粗,增强扫描较其它髓内肿瘤强化明显。MRI扫描可见特征性的血管流空现象和附壁肿瘤结节强化。诊断一般不难。
二、髓外硬膜下肿瘤
(一)神经鞘瘤(Schwanoma)和神经纤维瘤(Neurofibroma)
[病理]聽 神经鞘瘤源于许旺氏细胞,神经纤维瘤尚含纤维成份。以颈、胸段略多见,往往单发。常累及神经后根。骑跨在硬膜内、外呈哑铃状的占17%。大的肿瘤可发生囊变,甚至出血。肿瘤常见圆形,在脊髓的侧方顺沿神经根生长。易进入椎间孔,并造成邻近椎弓根与椎体的侵蚀。
[CT表现]聽 CT平扫见椎管或神经孔扩大,椎弓根骨质吸收破坏,肿瘤呈圆形实质性块影,常比脊髓密度略高,脊髓受压移位。注射造影剂后呈中等均一强化。CTM可显示阻塞部位、肿瘤边界和脊髓移位情况。当肿瘤穿过硬膜囊经神经根鞘向外生长时,可见到哑铃状肿瘤的硬膜内、外部分。
[MRI表现]聽 肿瘤呈圆形或卵圆形,有包膜,邻近脊髓与硬膜囊变压移位。在T1加权像上呈低信号,T2加权像呈高信号,具有异常对比增强。肿瘤若经由椎间孔累及硬膜外,冠状位及横轴位均可清晰显示哑铃状肿瘤的全貌。
[鉴别诊断]聽 典型的神经鞘瘤常有相应椎间孔扩大、椎弓根吸收破坏等骨质结构改变,常穿过椎间孔向硬膜外发展,呈哑铃状改变,诊断不难。肿瘤较小或表现不典型则难与脊膜瘤等鉴别。
(二)脊膜瘤(Meningioma)
[病理]聽 脊膜瘤多起源于蛛间膜细胞。2/3以上发生于中年,女性略多见。80%发生在胸段,颈段次之,腰段极少。绝大多数长于硬膜下,少数可长于硬膜外。可出现水肿、软化甚至囊变,10%肿瘤可见钙化。
[CT表现]聽 CT扫描显示脊膜瘤最常见于胸段蛛网膜下腔后方,肿瘤多为实质性,椭圆形或卵圆形,多较局限,有完整包膜,密度多高于相应脊髓,有时在瘤体内可见到不规则钙化。增强后扫描肿瘤中度强化。
[MRI表现]聽 约90%的脊膜瘤在T1加权像呈低信号或等信号,80%的脊膜瘤在T2加权像上表现为稍高信号或近乎等信号,有20%呈低信号。注射Gd-DTPA后肿瘤呈持久性的均一强化。
[鉴别诊断]聽 由于脊膜瘤可有钙化,MRI信号不均匀,加上它在T2加权像偶呈低信号,构成了其特征性MRI表现,可资鉴别。
(三)脂肪瘤(Lipoma)
[病理]聽 多认为是由软骨嵴的间质多极结缔组织细胞化生而来,大多数位于椎管背侧,易纵向生长,常累及数个节段,常见多于胸腰段多,多发生于40岁以下,男性多于女性。
[CT表现]聽 脂肪瘤CT平扫可见为低密度影,多位于脊髓背侧,CT值约-20~100HU,增强后扫描,肿瘤多无强化。脂肪瘤可伴发于脊柱闭合不全。
[MRI表现]聽 MRI T1加权像对于脂肪瘤的诊断具有决定性作用,可见椎管内异常增多的高信号之脂肪组织,呈纵向生长,常位于脊髓背侧,有时环绕脊髓使之受压。在T2加权像上亦为高信号。
[鉴别诊断]聽 脂肪瘤CT和MRI图像上均具有特征性表现,诊断多无困难。MRI脂肪抑制扫描技术有助于本病与亚急性血肿的鉴别诊断。
三、硬膜外肿瘤
(一)转移瘤(Metastatic Tumor)
[病理]聽 常与椎体转移瘤密切相关,两者常同时存在。转移途径可有五种:(1)经动脉播散;(2)经椎静脉播散;(3)经蛛网膜下腔播散;(4)经淋巴系统播散;(5)邻近病灶直接侵入椎管。常见原发病灶为肺癌、乳腺癌、肾癌、甲状腺癌以及前列腺癌。
[CT表现]聽 CT扫描显示骨质受累的情况特别是椎弓根和椎间小关节的改变明显优于MRI。大多呈溶骨性破坏,CT值低于或等于邻近骨质的数值。肿块边缘不规则,可呈弥漫浸润,硬膜外脂肪消失。硬膜囊受压,蛛网膜下腔阻塞。增强扫描部分肿瘤可以强化。
[MRI表现]聽 MRI扫描对于硬膜外肿瘤的部位、范围及脊髓是否受累显示更加清晰,表现软组织肿块伴椎体信号异常,T1加权像肿瘤呈中等信号,T2加权像信号明显增高,轮廓更加清楚,与邻近肌肉组织分界明显。注射Gd-DTPA后一般均可强化。
[鉴别诊断]聽 硬膜外转移瘤常伴有邻近椎骨破坏,特别是椎弓根溶骨性破坏,椎间隙多无狭窄,CT和MRI可见不规则软组织块影,硬膜囊和脊髓有不同程度受压、移位,增强扫描多可见到强化。临床上可伴有原发肿瘤病史,可与其它疾病鉴别。
(二)淋巴瘤(Lymphoma)
[病理]聽 淋巴瘤包括何杰金氏病、淋巴肉瘤和网状淋巴细胞肉瘤。常累及胸腰椎,多见于成年男性。
[CT表现]聽 CT平扫除可观察到脊柱溶骨破坏外,尚可见软组织密度肿块,密度均匀,环绕脊髓和神经根生长,硬膜囊变窄甚至闭塞,脊髓变压、移位,常为多个节段受累。增强扫描肿瘤边缘不规则强化。
[MRI表现]聽 MRI上受累椎体之信号常常降低。肿瘤在T1加权与T2加权均呈中等强度信号。未经控制的淋巴瘤呈异常对比增强。

第五节聽 脊柱炎症

脊柱炎症包括脊柱结核、脊柱骨髓炎、椎间盘感染、脊髓炎、蛛网膜炎和类风湿性关节炎等。传统放射学检查可提供十分可靠的诊断信息,而CT、MRI检查则更敏感。
一、脊柱结核(Tubercuosis of Spine)
[病理]聽 脊柱结核常为身体其它部位结核的继发病变,主要通过血液系统及淋巴系统浸入,多发生于儿童,但青壮年、老年也可患病。常引起脊髓压迫症;以胸椎受累多见。
[CT表现]聽 脊柱结核多起于椎体的前2/3及上下缘,少数侵犯椎弓和附件,椎体呈溶骨性破坏。椎前、椎旁常形成寒性脓肿。脓肿密度低于邻近软组织。增强扫描有助于显示脓肿边缘和范围。
[MRI表现]聽 显示椎体(中心型)、椎体上、下缘 (边缘型)和附件(附件型)的骨质破坏,呈长T1长T2信号,常累及椎间盘,使椎间隙变窄,椎间盘信号降低,常于椎旁及腰大肌形成椎旁脓肿,呈长T1长T2信号,脓肿、干酪坏死及肉芽组织、碎骨片常压迫脊髓或脊膜囊,静注Gd-DTPA,受累及椎体及椎间盘异常强化,寒性脓肿的周边亦可见异常强化。
[鉴别诊断]聽 脊柱结核椎间盘易受累狭窄,有椎旁寒性脓肿为其特点。
二、椎骨骨髓炎和椎间盘炎(Osteomyelitis and Diskitis)
[病理]聽 脊柱骨髓炎常由菌血症引起,儿童含血管的椎间盘感染,椎间隙变窄甚至消失,感染播散到相邻终极,使椎体边缘不规则破坏。成人椎间盘无血管分布,细菌随血流至有血管分布的终极,扩散到椎间盘及对侧终板,局部穿刺、手术可致医源性感染。
[CT表现]聽 CT可见脊椎骨质破坏,主要位于松质骨以及脊椎周围软组织肿胀或脓肿形成。骨质破坏开始时边缘模糊,数周以后边缘渐清楚,周围常出现骨质硬化;椎间盘炎CT表现为椎间盘密度减低。
[MRI表现]聽 椎体和椎间盘分界模糊不清,T1加权像呈低信号,T1加权像呈高信号,椎间盘正常髓核内裂隙消失,因破坏、碎裂、变小或消失,残留部分信号不均匀。静注Dd-DTPA 15ml,椎体受累部中等异常强化。
[鉴别诊断]聽 骨髓炎发病突然,有急性感染症状,骨质破坏周围有骨质硬化改变,借此可与脊柱结核等鉴别。
三、硬膜外脓肿(Epidural Abscess)
[病理]聽 一般是指椎管内急性化脓性感染,病菌以金黄色葡萄球菌为多。病原菌在硬膜外间隙内扩散,形成蜂窝织炎,最终形成脓肿,上下可延及数个脊髓节段,蛛网膜和脊髓实质亦有不同程度的炎症反应。
[CT表现]聽 CT扫描可见硬膜囊与硬膜外间隙的对比降低,硬膜外密度增高,正常血管、神经结构变模糊,硬膜外脂肪组织被脓肿替代。
[MRI表现]聽 MRI T1加权像见感染组织呈与肌内组织相仿的等信号影,可累及数个椎体水平及椎间孔。T2加权像脓肿聚集区呈高信号。张力较高时可见脓肿凸面压向脊髓,相应蛛网膜下腔变窄。在硬膜囊和脓肿之间常常有细线状低信号影,为脓肿壁。
[鉴别诊断]聽 CT平扫显示硬膜外密度增高,在MRI T1加权像上呈等或低信号,T2加权像呈高信号,沿硬膜外腔或周围脂肪间隙分布,椎管内结构多受压,诊断多不难。
四、脊髓炎(Myelitis)
[病理]聽 急性横贯性脊髓炎常见于身体其它部位的病毒感染后。多发性硬化活动期斑状病灶有炎症、水肿和脱髓鞘。因此多发性硬化也是横贯性脊髓炎的常见原因。
[CT表现]聽 CT见病变节段脊髓膨大,密度降低,边界不清,造影后病灶不增强。
[MRI表现]聽 MRI矢状及冠状位能很好的显示脊髓肿胀、增粗的程度和范围。于SE的T2加权像,质子密度加权像及梯度回波序列中,增粗的脊髓中有边缘不清楚的多发,斑片状高信号,T2加权像较质子密度加权像信号更高。
五、蛛网膜炎(Arachnoiditis)
[病理]聽 可发生在脊柱手术后,但多数为非特异性炎症所致。
[CT表现]聽 CT平扫无异常。CTM表现为脊髓偏于硬膜囊一侧,或神经根聚集在一起。
[MRI表现]聽 从MRI形态学表现将蛛网膜炎分为三型:Ⅰ型:MRI主要表现为向心性马尾神经集结;Ⅱ型:MRI表现为偏心性马尾神经集结,可见“空硬膜囊征”;Ⅲ型:圆锥以下硬膜囊内为软组织信号充填,大部分蛛网膜下腔闭塞,在T2加权像上硬膜囊内信号弥漫性增加,分辨不出马尾神经。

第六节聽 脊柱退行性病变

脊柱退行性病变(Degenerative Spondylo Pathy)是常见的脊柱疾患,包括椎间盘变性、膨出、脱出,椎体小关节突骨质增生、韧带肥厚、钙化、骨化所引起的椎管狭窄以及脊柱和椎间盘退行性病变所引起的脊椎滑脱。
一、椎间盘变性(Degeneration)
[病理]聽 20岁以下的正常人椎间盘内髓核的含水量为85~90%,随着年龄的增长,椎间盘含水量减少,产生变性改变。
[CT表现]聽 CT扫描不能显示椎间盘变性的直接征象。
[MRI表现]聽 在T2加权像上信号降低,椎间盘变薄,夹层状的正常结构发生紊乱。变性的椎间盘可出现真空现象或钙化,使信号降低。椎间盘变性不一定都伴有椎间盘脱出,而椎间盘脱出可渐发生变性。
二、椎间盘膨出(Disk Bulge)
[病理]聽 变性的纤维环松弛,但尚完整,纤维环超出椎体终极边缘。几乎都发生在腰椎。
[CT表现]聽 CT表现为在椎体边缘之外出现对称的、规则的环形软组织影。外圈可以有钙化,椎体边缘也可以发生唇样骨赘。
[MRI表现]聽 MRI表现为凸面向后的弧形改变。两侧对称,硬膜囊前、两侧椎间孔示对称的光滑压迫,椎间盘无局部脱出。
三、椎间盘脱出 (Disk Herniation)
[病理]聽 后纵韧带较前纵韧带薄弱,所以椎间盘较易向后外侧脱出,压迫脊髓、神经根。脱出的椎间盘可以未突破纤维环,亦可撕破纤维环、脱出的髓核还可与变性的椎间盘分离,形成游离碎片,位于后纵韧带前或后方,可离开原椎间盘平面,向上、下迁移,称为脱垂。
[CT表现]
(一)椎间盘边缘局部凸出。
(二)椎管内、椎间孔及椎间孔外异常脱出的软组织影,边缘多不规则,高于硬膜囊密度。
(三)硬膜外脂肪层消失、移位。
(四)硬膜囊、神经根受压移位。神经根膨大。
(五)椎间盘脱出部分的钙化。
(六)许莫氏结节及“真空”现象。
(七)椎体边缘骨质增生,骨赘形成。
(八)CTM示局部充盈缺损。
[MRI表现]聽 MRI表现为脱出的髓核呈扁平、圆形、卵圆形或不规则形,MRI表现为可形成“团块”样影,T1加权像、质子密度加权像、T2加权像信号递减。静脉注射Gd-DTPA后椎间盘无强化或轻度延迟增强,周围的纤维组织及静脉丛可以增强。
四、椎管狭窄(Spinal Stenosis)
[病理]聽 椎管狭窄指椎管、侧隐窝和椎间孔均窄,常见于颈、腰段,压迫硬膜囊、脊髓或神经根,临床表现相应的神经功能障碍。其致病因素有脊柱发育异常,椎间盘突出,肥大性骨关节病、韧带肥厚及钙化等多种因素。
[CT表现]正常CT平扫横断面上,颈段椎管呈三角形,胸段及上腰段椎管呈圆形,下腰段近三角形。但有椎管狭窄时,上述正常形态消失,典型的可呈“三叶形”改变。CT可清晰显示椎管狭窄的部位便于测量骨性狭窄的程度,还可观察到椎管内结构的受压、变形等改变。对继发性椎管狭窄的表现如黄韧带肥厚、后纵韧带钙化及骨化、椎小关节退行性病变等也能明确显示。
[MRI表现]聽 MRI多方位扫描对椎管狭窄显示较CT更为简单、清晰。可见蛛网膜下腔变窄,甚至闭塞,脊髓受压、变形。T2加权像上脑脊液信号明显提示,对显示增厚的韧带、骨刺及脱出的椎间盘较T1加权像更加清晰。当脊髓受压严重时,可出现水肿、软化,相应部分T1及T2值延长。

第七节聽 脊柱外伤

脊柱外伤,尤其是脊髓外伤是一种很严重的损伤。闭合性脊髓外伤主要来自椎骨压缩性骨折与脱位的椎体及骨碎片压迫,外伤性椎间盘的压迫和末梢穿动脉的阻塞也是脊髓损伤的原因。病理上按损伤程度分为:脊髓震荡、脊髓挫裂伤、脊髓压迫或横断、椎管内血肿。临床上,脊髓损伤的早期主要表现为脊髓休克,如为脊髓震荡则短期可恢复,脊髓挫裂伤则以后功能不可完全恢复,完全横断时其损伤平面以下的运动与感觉均消失。
一、脊柱骨折和滑脱(Fracture and Olisthy of Spine)
[CT表现]聽 无论线性或粉碎性骨折,CT均可清楚显示低密度的骨折线。有时骨碎片游离突向椎管内,其前缘为模糊凸面,后缘为一锐利凹面,颇为特征。脊柱骨折伴有滑脱时,CT上可见椎体或附件排列异常,如有重建矢状面和冠状面影像,则诊断更为准确全面。
[MRI表现]聽 MRI可清楚显示脊柱骨折和滑脱的多种征象。椎体骨折在急性期发生骨髓水肿,在MRI上呈长T1长T2信号,形态改变可不明显,有时中央可见带状异常信号区,为骨折线。陈旧性骨折,椎体信号基本恢复正常,骨折线更加清晰。脊柱骨折伴滑脱时,MRI的直接矢状面和冠状面成像可显示椎体及附件排列异常,诊断较易。
二、脊髓损伤(Spine Cord Injury)
[CT表现]聽 CT对脊髓震荡患者多无阳性发现;脊髓挫裂伤时CT表现为脊髓增粗,边缘模糊,其内密度不均,有时可见点状高密度区;脊髓内血肿表现为髓内高密度软组织影;髓外血肿常可使相应脊髓受压、移位。CT常难以将硬膜下血肿与硬膜外血肿相区分。
[MRI表现]聽 脊髓外伤特别是骨碎片突向椎管内或伴有滑脱时,常同时存在脊髓损伤的改变。MRI在显示脊髓受压,椎间盘损伤、髓内病变和椎管内出血方面明显优于CT。无出血型脊髓损伤,T1加权像上可呈正常信号,T2加权像上呈高信号,境界欠清,可向上下延伸,常于1~3周内信号恢复正常,系轻度脊髓损伤局限水肿所致。出血型脊髓损伤亚急性期局部脊髓呈高信号,少量出血时急性期亦常呈高信号。脊髓横断损伤时T1加权像可清晰显示横断的部位、形态及脊髓操作改变。脊髓损伤晚期,MRI可显示局部脊髓空洞形成,呈长T1长T2囊样影,以及不同程度的脊髓萎缩、蛛网膜粘连等。
聽聽聽聽聽聽聽聽聽聽聽聽聽聽 (李聽 澄聽 杜聽 芳)


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